基于臨床實例的情景模擬教學(xué)在低年資護士培訓(xùn)中的應(yīng)用

楊 燕，許翔英*，劉 君，龔近秋，奎力元，楊槐美

（1.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明理工大學(xué)附屬昆華醫(yī)院骨外科，云南 昆明 650032）

尿潴留為骨科術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一。由于老年女性生理變化、產(chǎn)傷等因素影響尿道口位置，加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后導(dǎo)尿體位擺放限制，低年資護士因缺乏相關(guān)經(jīng)驗致在判斷留置尿管是否成功增加了一定的難度。通過回顧性分析髖關(guān)節(jié)術(shù)后老年女性留置尿管臨床實例及情景模擬演練，強化了低年資護士相關(guān)專業(yè)知識、增強了臨床技能，激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性。從而提高了我科護理質(zhì)量。

1 病例資料

女，68歲，診斷：右股骨頸骨折。1周前因不慎摔倒致右下肢疼痛活動受限。查體：右下肢屈膝、屈髖、外展畸形。X線顯示：股骨頸頭下型骨折，Garden分型Ⅲ型。三天前在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后第二天拔除尿管，D-二聚體=621 ug/L?，F(xiàn)主訴腹部脹痛，排便困難，10 h無小便。查體：腹部膨隆，恥骨上方叩診呈濁音，診斷為尿潴留。既往史：否認(rèn)外傷史，傳染病史及接觸史，育有2男1女。經(jīng)誘導(dǎo)排尿、腹部熱敷及保護私密環(huán)境等非侵入性措施無效，予以留置尿管。

2 以病例資料為例，展開情景模擬演示

2.1 體位擺放

將高仿真模擬人、三角枕、枕頭、牽引架、管道等用具設(shè)置模擬場景，2人/組、進行操作演示。由于患者術(shù)后患肢需持續(xù)皮牽引防止假體脫位，術(shù)后切口疼痛使體位擺放受限，遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉片60 mg口服預(yù)防性止痛，以減輕留置尿管過程中疼痛感使插管順利進行。操作者請另外一名護士協(xié)助，左手將患者健側(cè)大腿充分外展，患肢持續(xù)皮牽引并保持外展中立位，右手握住患者手心予以心理支持減輕焦慮。協(xié)助者避免污染無菌區(qū)域，并及時詢問患者感受及病情變化。

2.2 判斷方法

該老年女性由于會陰部肌肉松弛，陰道肌肉萎縮、牽拉使尿道口陷于陰道前壁中，變異的尿道口容易造成操作者辨認(rèn)困難。操作者按常規(guī)消毒后，左手食指拇指放置于陰道口兩側(cè)外翻，檢查陰道口周圍有無粘膜凸起、凹陷或裂隙[5]。在該患者陰道口正前方下垂的陰道前壁發(fā)現(xiàn)有凹陷，為了再次確認(rèn)尿道口位置，此時囑患者深呼吸后憋氣做排尿動作，同時協(xié)助者輕輕按壓膀胱，見凹陷張開或有尿液溢出，可確認(rèn)為尿道口。

2.3 尿管選擇

女性尿道短而直，而且較寬，對尿管型號的選擇一般為F16號～F18號即可。經(jīng)臨床觀察，尿管過粗，會造成尿道損傷帶來的疼痛感；太細(xì)的尿管插入時雖可能會稍減輕些不適感，但對插入尿管后需留置一段時間的病人來說，太細(xì)的尿管過度活動磨損尿道壁，可能引起以后的狹窄或瘢痕[2]，同時容易造成尿液外滲，增加了發(fā)生尿失禁性皮炎的發(fā)生。根據(jù)患者情況，選擇硅膠氣囊16號尿管。

2.4 留置尿管

女性尿道長約5～6 cm，插管長度一般約8～10 cm。因氣囊尿管側(cè)孔底端距氣囊尖端約1.4 cm，側(cè)孔呈長卵圓形長約0.6 cm，尿管尖端距側(cè)孔約0.7 cm，見尿液后再送入4～5 cm可以確保氣囊完全進入膀胱三角區(qū)。見尿后插入過短氣囊還在后尿道，此時盲目注入水囊壓迫尿道及鄰近組織，易造成尿道損傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致尿道撕裂。據(jù)研究，最安全的辦法是操作者首先將尿管各個面用消毒液體石蠟油涂抹后全部送入膀胱，再進行水囊固定，然后輕輕拉出，遇有阻力感即可[4]。

3 分析患者發(fā)生尿潴留因素

3.1 麻醉因素

由于肛門和尿道括約肌受S2-4神經(jīng)支配，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉、術(shù)后止痛泵的普及使用都能阻止內(nèi)臟神經(jīng)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致膀胱逼尿肌的暫時性麻痹，從而引起尿潴留。硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉尿潴留發(fā)生比率高于其他麻醉。

3.2 精神因素

患者常常過分關(guān)注術(shù)后出現(xiàn)的一些反應(yīng)及擔(dān)心疾病預(yù)后，如術(shù)后切口疼痛、排尿習(xí)慣、排尿環(huán)境改變、缺乏相關(guān)疾病知識等，加劇了緊張心理，精神高度緊張從而反射性引起尿潴留。

3.3 生理因素

隨著老年女性年齡的增加器官的老化及雌激素水平下降，老年女性盆底肌、尿道括約肌松弛導(dǎo)致括約肌收縮無力，出現(xiàn)膀胱容量逐漸減少；女性多妊娠，使膀胱、尿道周圍組織遭到破壞或變薄，易引起內(nèi)壓力傳遞障礙。

4 討 論

正確的培訓(xùn)方法是提高護理安全的重要保障[6]。近年來，我科骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中老年女性患者比例逐年上升,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥多且重，為護理工作增加了一定難度。分析原因主要與女性在絕經(jīng)期以后雌激素下降造成骨細(xì)胞活性降低導(dǎo)致骨形成減少易發(fā)生骨折，加上由于多產(chǎn)因素致尿道口周圍肌肉松弛使尿道口隱蔽不易辨認(rèn)以及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。據(jù)報道，有一例因留置尿管過程中患者情緒緊張，插管的疼痛感導(dǎo)致心梗的發(fā)作而死亡。

研究認(rèn)為，心理因素與肺栓塞可以存在相互交織且互為結(jié)果的相關(guān)性。該患者D-二聚體＞500 ug/L，術(shù)后血管壁損傷以及長期制動是易發(fā)生肺血栓的主要三因素。在留置導(dǎo)尿過程中，應(yīng)避免患者的情緒緊張、減少不舒適感以及密切觀察病情，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。通過臨床實例的介紹分析，臨床模擬的練習(xí)，真正使理論與實踐有效結(jié)合。不僅激發(fā)了低年資護士學(xué)習(xí)積極性，強化了低年資護士相關(guān)專業(yè)知識、增強了臨床技能，從而也保障我科護理安全，提高我科護理質(zhì)量，也為我科以后的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年女性的留置尿管提供了寶貴經(jīng)驗。