老年人房顫社區(qū)管理存在的問題及對策

心房顫動(atrial fibrillation)簡稱房顫,作為一種常見的心律失常,是引發(fā)心力衰竭(AF)、腦卒中、猝死等危及生命的主要疾病之一。隨著社會的進(jìn)步、生活和醫(yī)療水平的不斷提高,我國人口老齡化進(jìn)程加快,越來越多的老年人罹患各種慢性病,包括房顫。研究表明,十余年前我國就進(jìn)入房顫大國的行列,>80歲的老年人房顫患病率達(dá)7.5% 以上[1]。預(yù)計(jì)30年后,我國老年房顫病人總數(shù)至少達(dá)800萬[2]。房顫不僅導(dǎo)致老年病人出現(xiàn)心慌、胸悶等不適,還包括因心房附壁血栓的脫落而發(fā)生的循環(huán)栓塞事件,如堵塞腦血管可導(dǎo)致腦卒中[3-4]、偏癱,甚至失去生命。反復(fù)發(fā)病和住院治療不僅降低病人的生活能力和質(zhì)量,還增加了其心理壓力,增長的醫(yī)療費(fèi)用也加重了社會負(fù)擔(dān)。研究表明,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是首診房顫病人的主要機(jī)構(gòu)[5],加強(qiáng)和規(guī)范老年人社區(qū)房顫管理,降低房顫發(fā)病率、致殘率和死亡率已刻不容緩[6-8]。

1 目前我國老年人房顫社區(qū)管理中存在的問題

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中房顫的健康教育欠缺 有研究表明,社區(qū)老人對房顫的知曉率明顯偏低[9],說明我國社區(qū)房顫的健康教育欠缺,效果差,導(dǎo)致房顫病人對該病的知曉率低，對其危害、早期癥狀缺乏了解,因而不能積極參與和配合房顫的社區(qū)管理。首先,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對老年房顫病人的健康教育和宣傳工作欠缺或內(nèi)容過于專業(yè),老年人難以理解。其次,多數(shù)社區(qū)老年病人對房顫的認(rèn)識不足,防治意識薄弱。其主要表現(xiàn)為病人對待房顫的盲目大意態(tài)度,不能識別不健康的生活方式，不能規(guī)避危險(xiǎn)因素;有些老人因傳統(tǒng)思想、家庭等原因,抵觸自己生病的事實(shí),治療依從性差,拒絕藥物治療,不愿意接受隨訪和健康指導(dǎo)[10]。再者,如今網(wǎng)絡(luò)信息龐雜、良莠不齊,意見相左者、利益相關(guān)者比比皆是,易對老年病人產(chǎn)生誘導(dǎo)和誤導(dǎo)作用,使其難以做出正確的抉擇。以上原因不僅拖延老年人房顫的診療,還有可能加重病情發(fā)展,嚴(yán)重者可導(dǎo)致不可挽回的后果。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員不足 目前,我國慢性病種類逐漸增多,發(fā)病率也不斷升高,其管理和診療都需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的參與,無形中增加了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量和壓力。近年來,隨著醫(yī)療改革的不斷深入,將實(shí)現(xiàn)分級診療,即包括把常見慢性病預(yù)防和控制的重心下放到社區(qū)。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的當(dāng)務(wù)之急是人力資源短缺的問題，以現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量尚不足以規(guī)范、高效地完成包括老年人房顫在內(nèi)的社區(qū)健康管理任務(wù)[11]。同時,在工作量和工作壓力增加的情況下,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員難以保質(zhì)保量地完成社區(qū)的健康管理工作,這將導(dǎo)致老年人房顫社區(qū)管理工作無法深入開展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚缺乏一支由全科醫(yī)師、心理科醫(yī)師、精神科醫(yī)師共同構(gòu)建的醫(yī)療隊(duì)伍,不能更好地服務(wù)于社區(qū)老年房顫病人。

1.3 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平普遍較低,老年人房顫管理中存在很多不規(guī)范的現(xiàn)象 現(xiàn)階段,老年房顫病人的治療目標(biāo)主要包括控制心室率、心律和預(yù)防卒中[12]。目前常用的藥物有華法林、倍他樂克,雖然這些藥物能有效地降低心力衰竭、腦卒中、猝死等事件的發(fā)生率[13-14],但不合理用藥(如使用藥物種類不同、劑量不足或過量、多重用藥等)易引起栓塞、出血、心律失常等不良事件的出現(xiàn),因此需要專業(yè)的醫(yī)師根據(jù)病人的具體情況及時調(diào)整治療[15-16]。多數(shù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷以大專為主,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和規(guī)范培訓(xùn),知識結(jié)構(gòu)單一,其專業(yè)水平和能力與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求不相匹配。個別醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣,某些不負(fù)責(zé)任的行為不但延誤病人的病情,還嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)病人心目中的形象。 老年人房顫社區(qū)管理中還存在以下不規(guī)范行為,如未定期進(jìn)行國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和肝腎功能的檢測,未根據(jù)CHADS2 評分對社區(qū)老年房顫病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層;房顫用藥不規(guī)范,未考慮其他合并疾病;后期隨訪、監(jiān)督工作未到位,出現(xiàn)病人自行停藥等情況。

1.4 社區(qū)老年房顫病人健康檔案建檔、隨訪制度不完善,管理不規(guī)范 建立健康檔案是當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理慢性病的方式之一,通過建檔并結(jié)合定期隨訪,可對老年房顫病人的病情進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,及時調(diào)整治療方案。但是,我國社區(qū)健康檔案在建立和管理中存在以下問題：(1)房顫病人檔案中的內(nèi)容不完善，缺少必要項(xiàng)目，如發(fā)病情況、既往病史、用藥情況及檢查結(jié)果等;(2)遺漏病人聯(lián)系方式,給后期的隨訪工作帶來困難;(3)有部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隨意填寫病人檔案,信息真實(shí)性有待考證;(4)缺少專人專職負(fù)責(zé)健康檔案的管理、核對、整理和匯總工作,有少登、重登和漏登等情況出現(xiàn);(5)健康檔案在部分社區(qū)房顫管理中流于形式,形同虛設(shè),醫(yī)師忽略查閱房顫病人檔案信息,直接隨訪,降低隨訪效率[11, 17]。

1.5 政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入和政策的支持不足,缺乏監(jiān)督機(jī)制 近年來隨著慢性病的發(fā)病率不斷升高,大多數(shù)社區(qū)已開展高血壓、糖尿病等常見慢性病的健康管理工作并取得不錯的成效。然而政府和相關(guān)部門對老年人房顫社區(qū)管理的重要性和必要性認(rèn)識不夠充分,投入和支持政策力度不夠大。我國正在推行分級診療制度,將房顫的防控重心放在社區(qū)是最合理的安排。政府將建設(shè)重心放在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年,使優(yōu)秀的人才和高精尖的技術(shù)設(shè)備聚集在三甲醫(yī)院,而對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足,使其無法購置新興設(shè)備、更新陳舊設(shè)施,嚴(yán)重影響房顫防治工作的開展;其次,因缺乏有效的激勵制度和嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高,常有遲到早退現(xiàn)象;健康管理經(jīng)費(fèi)被轉(zhuǎn)為其他用途,甚至挪為私用。

2 老年人房顫社區(qū)管理中相關(guān)問題的對策

2.1 積極開展社區(qū)健康教育活動,加強(qiáng)對老年房顫病人的健康教育 房顫發(fā)病率隨年齡的增長呈上升趨勢,因此需加強(qiáng)對社區(qū)老年房顫病人的管理和健康教育。首先,對于社區(qū)老年人群的健康教育形式要多樣化,如定制“漫話房顫”的宣傳手冊、房顫知識?？?、宣傳海報(bào)、分享相關(guān)視頻資料等形式普及房顫的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、防控措施和治療方法等知識。其次,定期召集社區(qū)老年房顫病人開辦房顫講堂,動員大家分享自己和房顫的故事,介紹自我管理的經(jīng)驗(yàn),這樣就能加強(qiáng)社區(qū)房顫病友的溝通,交流防治心得。最后,鼓勵病人注意飲食、適當(dāng)運(yùn)動、監(jiān)測脈搏等,堅(jiān)持健康的生活方式[9]。

2.2 增加社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量,采取措施吸引人才 面對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)人員缺乏的現(xiàn)狀,相關(guān)部門應(yīng)制定鼓勵和支持政策,增加對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入,重新調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量,保證合理的社區(qū)人群醫(yī)護(hù)比,給予優(yōu)惠的政策吸引優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員向社區(qū)靠攏(如提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的薪資水平,對于從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)來的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)的生活補(bǔ)貼和工作上的照顧),充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和干勁兒(如每年度評選“社區(qū)好醫(yī)生”并給予相應(yīng)的獎勵等),提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的幸福感和滿足感,吸引更多的同行來社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)。

2.3 提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平,制定健全的房顫社區(qū)管理方案 為提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平,必須將提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員整體專業(yè)水平置于重要的戰(zhàn)略位置。通過嚴(yán)格的考核制度淘汰不合格的醫(yī)務(wù)人員,定期安排在崗人員分批次到上級醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),內(nèi)容包括房顫的識別、診斷、治療及后期的隨訪溝通等醫(yī)療行為。與上級醫(yī)院結(jié)為聯(lián)誼,邀請專家到社區(qū)授課并與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員就房顫指南的更新、房顫治療方案的調(diào)整、最新的研究進(jìn)展等方面進(jìn)行溝通,提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，開闊其學(xué)術(shù)眼界,及時更新房顫相關(guān)知識。這樣既有助于提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平,同時也提升了病人對醫(yī)務(wù)人員的信任,有利于醫(yī)患之間的溝通。房顫的社區(qū)管理涉及房顫的診斷、治療、預(yù)防并發(fā)癥等多個環(huán)節(jié),需要建設(shè)一支多學(xué)科組成的醫(yī)療隊(duì)伍,由全科醫(yī)師、心理醫(yī)師、精神科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師等共同參與,將病人視為一個整體,從疾病本身情況、病人心理狀況、經(jīng)濟(jì)能力等各個方面給予綜合性評估,提供身心結(jié)合的醫(yī)療照顧和個體化服務(wù),有利于減少并發(fā)癥[18],增加病人的依從性,促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

老年人社區(qū)房顫管理是一項(xiàng)持久且系統(tǒng)性的工程,因而需要制定一套科學(xué)規(guī)范、行之有效的管理方案。在房顫的社區(qū)管理探索中,一些社區(qū)采取了家庭醫(yī)師的管理模式服務(wù)房顫病人,某些社區(qū)建立了房顫臨床路徑的管理模式,均取得一定成效[19]。有些社區(qū)通過對老年房顫病人進(jìn)行CHADS2評分來確定危險(xiǎn)分層,為不同危險(xiǎn)分層的房顫病人制定不同的管理方案,如加強(qiáng)對高危病人的隨訪、復(fù)查以及心腦血管事件的評估和監(jiān)測[20-21]。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為房顫管理的橋梁和樞紐[22],要與病人和上級醫(yī)院保持良好的溝通和聯(lián)系,如有病情變化可及時轉(zhuǎn)診、搶救,避免因延誤治療時機(jī)造成不可挽救的后果。

2.4 完善社區(qū)老年房顫病人健康檔案制度,加強(qiáng)監(jiān)督 完整的健康檔案對醫(yī)務(wù)人員了解病人病情、進(jìn)行診療具有重要的參考價(jià)值。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專人負(fù)責(zé)管理健康檔案中存在的各種問題,如核對、補(bǔ)漏信息等。目前大部分社區(qū)已配備電腦并連接了網(wǎng)絡(luò),給隨訪的醫(yī)務(wù)人員配備專用的ipad,對接社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò),及時上傳房顫病人隨訪信息到網(wǎng)上,可高效地更新病情變化,利于房顫的社區(qū)管理[23]。建立社區(qū)、醫(yī)院共享的電子檔案管理平臺,通過協(xié)同管理,信息互通,提高診斷、治療、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)的效率;還可以通過大數(shù)據(jù)的分析處理,分析社區(qū)老年房顫病人的特點(diǎn)和變化趨勢,為管理政策的調(diào)整提供依據(jù)。建立社區(qū)微信平臺,建議病人及其子女關(guān)注該平臺,定期推送病人最新的病情變化,并給出有益的建議,形成社區(qū)、病人和家屬共同參與的房顫管理和干預(yù)方式,使老年房顫病人感受到來自社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和家庭的關(guān)心和支持[24]。加強(qiáng)對健康檔案管理的監(jiān)督,并定期對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn),增強(qiáng)保密意識,注意保護(hù)病人隱私,嚴(yán)懲將病人個人信息外泄的組織和個人。

2.5 政府及相關(guān)部門提高對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重視,加強(qiáng)對基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè) 老年人房顫的社區(qū)管理是一項(xiàng)長期的工程,需要政府和相關(guān)部門給予重視。政府及相關(guān)部門應(yīng)加大投資,改善當(dāng)前社區(qū)管理機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、常用儀器后備不足的現(xiàn)狀,如由于缺乏相應(yīng)的設(shè)備,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能完成房顫病人INR的檢查,給社區(qū)醫(yī)務(wù)人員管理和監(jiān)測老年房顫病人病情變化、調(diào)整治療造成不便[25]。同時,政府及相關(guān)部門制定相關(guān)政策時應(yīng)考慮其是否能夠長期、穩(wěn)固地提高社區(qū)管理房顫的整體水平,鼓勵社會力量參與到公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)中,加強(qiáng)監(jiān)督管理體系建設(shè),保證社區(qū)老年房顫病人從以上政策中受益。

3 小結(jié)

作為老年人房顫防控的一道重要防線,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍需要不斷加強(qiáng)和完善自身建設(shè)。目前老年人房顫社區(qū)管理中仍存在諸多問題,包括社區(qū)老年房顫病人的健康教育欠缺,政府投入和政策支持不足,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量和質(zhì)量偏低,社區(qū)房顫管理過程缺乏監(jiān)管,健康檔案的管理不規(guī)范等。面對這些問題,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)老年人房顫健康教育、采取措施吸引優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員、制定規(guī)范的管理方案、完善健康檔案,加強(qiáng)監(jiān)督;政府及相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入、加強(qiáng)對老年人房顫社區(qū)管理的監(jiān)督。本文為進(jìn)一步完善老年人社區(qū)房顫管理提供參考,老年人房顫社區(qū)管理需要社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入更多的時間和資金，但是規(guī)范的管理可提升房顫病人的生活質(zhì)量,減少心腦血管死亡、復(fù)發(fā)住院和并發(fā)癥的發(fā)生率,具有遠(yuǎn)期收益。