類風(fēng)關(guān)用藥7注意

□天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科教授 高家駿

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（簡稱類風(fēng)關(guān)）中醫(yī)素有“頑痹”“白虎歷節(jié)”之稱，其痛徹骨，狀如“虎咬”，病程纏綿難愈，致殘率高，被世界衛(wèi)生組織列為疑難重癥。但類風(fēng)關(guān)絕非無藥可治，而夏季正是治療的最好時(shí)機(jī)。

“聯(lián)合作戰(zhàn)”效用大

治療類風(fēng)關(guān)的藥物有四大類，即非甾體抗炎藥、病情緩解藥、糖皮質(zhì)激素和生物制劑，尚無任何一類藥物單獨(dú)應(yīng)用能治好類風(fēng)關(guān)。治病如同打仗，也講聯(lián)合作戰(zhàn)。針對(duì)類風(fēng)關(guān)具有類似局限性惡性腫瘤的增生性和破壞性生物習(xí)性，必須效仿惡性腫瘤的治療方法，盡早采用既能迅速改善癥狀，又能有效遏制病情進(jìn)展的聯(lián)合治療，從不同藥物作用機(jī)制上協(xié)同發(fā)揮作用。一般常用一種非甾體抗炎藥和一種或多種病情緩解藥聯(lián)合治療。

濫用激素害無窮

大約40%～60%的類風(fēng)濕患者正在應(yīng)用或曾用過激素，由于都可收到藥到痛除之效，往往視之為“救命稻草”而長期濫用。殊不知激素既不能治愈，也不能阻止關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞，長期濫用的毒副作用及引起的醫(yī)源性疾病，甚至要比類風(fēng)關(guān)本身更為嚴(yán)重。如可導(dǎo)致食欲亢進(jìn)、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛癥、痤瘡、水腫、高血壓、糖尿病、月經(jīng)紊亂、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下和股骨頭壞死等。

激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克作用，能緩解疼痛、控制病情、改善生存質(zhì)量。但應(yīng)用激素要有嚴(yán)格的指征，主要用于急性發(fā)作期伴有高熱、多關(guān)節(jié)腫痛、多臟器損害、出現(xiàn)并發(fā)癥而用其他藥物無法控制者。合理應(yīng)用利大于弊，該出手時(shí)就出手。其用藥原則是，如小劑量有效就不用大劑量，能用短療程就不長期應(yīng)用，能口服就不注射。長期大劑量應(yīng)用起效后應(yīng)及時(shí)緩慢撤停。

生物制劑非“神藥”

腫瘤壞死因子是類風(fēng)濕發(fā)病的罪魁禍?zhǔn)?，它能破壞人體的免疫系統(tǒng)，造成炎癥反應(yīng)和組織損傷。腫瘤壞死因子需要與體內(nèi)正常細(xì)胞的某個(gè)部位結(jié)合，才能產(chǎn)生破壞作用。而以恩利（依那西普）為代表的全球第一個(gè)、以腫瘤壞死因子為標(biāo)靶的生物制劑，可以在兩者之間“插上一杠子”，阻礙它們“親密接觸”，也就阻止了疾病的發(fā)生。其不僅能持續(xù)有效地緩解癥狀，甚至可以在類風(fēng)濕早期阻止病情進(jìn)展。

但生物制劑并非“神藥”，還需配合一些傳統(tǒng)的免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，才能收到良好療效。荷蘭學(xué)者研究表明，在其他藥物治療基礎(chǔ)上，堅(jiān)持應(yīng)用生物制劑5年，近20%患者即使停用全部藥物，仍未發(fā)現(xiàn)任何復(fù)發(fā)跡象，能像正常人一樣生活。

兩種止痛藥不能同時(shí)服

所謂止痛藥即非甾體抗炎藥。常用的有消炎痛、布洛芬、扶他林、莫比可和西樂葆等。這類藥是通過抑制前列腺素合成，起到抗炎作用的。雖然起效快，止痛效果好，但療效不持久，不能抑制免疫性炎癥和阻止病情進(jìn)展，必須與病情緩解藥聯(lián)合應(yīng)用，才能收到應(yīng)有的療效。有的類風(fēng)濕患者吃了一種止痛藥無效，就擅自另加一種止痛藥。這種聯(lián)合用藥不僅不增效，還徒增胃腸道的毒副作用。

正確的方法是，如果足量服用止痛藥，3～4周后仍無效，則換另一種，而不是再加服另一種止痛藥！另外，類風(fēng)濕患者多在午夜12點(diǎn)到凌晨2點(diǎn)疼痛較重，早晨止痛藥可酌減，晚間再加服1次。

頻繁換藥要不得

臨床上?？煽吹揭恍┗颊?，幾乎吃遍了治療類風(fēng)關(guān)的藥物，卻越吃越痛，越吃越重，甚至落得終生致殘畸形。究其原因就是急于求成，頻繁換藥。

其實(shí)治療類風(fēng)關(guān)的所有藥物，無不起效慢療程長。最快的消炎痛、布洛芬等非甾體抗炎藥也要足量服用3～4周，病情緩解藥中的甲氨碟呤要連用4～6個(gè)月，環(huán)磷酰胺療程在3～6個(gè)月至1年以上，硫唑嘌呤療程在3～12個(gè)月，維持量要用2～3年。金制劑中的硫代蘋果酸金鈉，國外有用維持量至終身者。

另外，治療類風(fēng)關(guān)藥物的有效率，隨用藥時(shí)間的延長而增加。如柳氮磺胺吡啶服藥的有效率，半年為71%，1年為85%，2年為90%。顯然，心急吃不了熱豆腐，治療類風(fēng)關(guān)打不了“短、平、快”，必須要打持久戰(zhàn)。

見好就收或“死灰復(fù)燃”

類風(fēng)濕急性期病程在2～6個(gè)月至1年左右，若治療得當(dāng)可完全控制1～3年以上或治愈。如治療不當(dāng)或不徹底，大多數(shù)患者在3～6個(gè)月內(nèi)又會(huì)急性發(fā)作、加重、惡化。類風(fēng)濕的發(fā)病特點(diǎn)是急性活動(dòng)期和靜止期反復(fù)交替出現(xiàn)，每個(gè)周期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。當(dāng)進(jìn)入靜止期關(guān)節(jié)腫痛眀顯減輕或緩解，血沉也降低或正常，切勿被假象蒙蔽，如不鞏固治療，見好就收，就會(huì)“死灰復(fù)燃”。

另外，在類風(fēng)濕急性活動(dòng)期，關(guān)節(jié)腫痛劇烈，血沉持續(xù)升高，還要調(diào)整藥物或加大劑量，打好攻堅(jiān)戰(zhàn)。力爭(zhēng)在較短的時(shí)間內(nèi)，使急性活動(dòng)期逆轉(zhuǎn)為靜止期，以阻止或延緩骨質(zhì)破壞的進(jìn)展。顯然，治病如同打仗，“宜將剩勇追窮寇，不可沽名學(xué)霸王”。

中藥也能治頑疾

其實(shí)與西藥相比，中藥起效并不慢，甚至比西藥快，且可標(biāo)本兼治，毒副作用少，長期應(yīng)用多能耐受，療效顯著，且有許多治愈病例的報(bào)道。如馮氏用類風(fēng)濕I號(hào)湯劑，治療各期類風(fēng)關(guān)100例，治愈76例，愈顯率高達(dá)90%。中國中醫(yī)研究院北京廣安門醫(yī)院曹氏，采用中藥內(nèi)外兼治療法，治療晚期類風(fēng)關(guān)43例，顯效率為51.15%，總有效率為90.7%。

由于類風(fēng)關(guān)具有惡性腫瘤的增生性和破壞性生物習(xí)性，單一藥物治療緩解率很低，故宜效仿治療惡性腫瘤的聯(lián)合用藥。對(duì)久治無效的晚期重癥類風(fēng)關(guān)患者，建議采用中藥內(nèi)外兼治療法。內(nèi)服具有顯著補(bǔ)腎、活血、養(yǎng)血、祛風(fēng)、化淤的神鳳丹和通痹丹；并在關(guān)節(jié)腫痛部位外敷磁藥貼，其內(nèi)含的SOD、LD等多種生物活性酶，能促使病變的組織細(xì)胞發(fā)生逆轉(zhuǎn)，兼以磁療的矢量效應(yīng)、閾值效應(yīng)等，能夠調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)抵抗力，改善血液循環(huán)，阻止骨質(zhì)破壞，促進(jìn)組織修復(fù)。

內(nèi)外兼治使藥效殊途同歸，藥力疊加，多可制服這等頑疾，療效較西藥顯著為佳。早期患者可獲臨床治愈之效，久治無效的中晚期患者多可獲病情緩解之效。

更 正

本刊2018年6期《腦血栓與腦栓塞不是一種病》一文中，總結(jié)腦栓塞臨床癥狀時(shí)說其“很少有昏迷出現(xiàn)”。此說法是編輯參考其他資料后添加其中的。出刊后，作者金永壽教授來函指出，根據(jù)有關(guān)神經(jīng)科的專業(yè)材料：腦血管意外的疾病中，出現(xiàn)昏迷最多的是腦出血，其次是腦栓塞及腦血栓。因?yàn)槟X栓塞是栓子突然栓塞腦血管，所以癥狀多急起，有半數(shù)病人存在意識(shí)障礙，因此出現(xiàn)昏迷的可能性比腦血栓的大，并非“很少有昏迷出現(xiàn)”。

感謝金永壽教授的指正。特此更正，并向金永壽教授和廣大讀者表示誠摯的歉意。