醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理存在的問題及對策

於峰

摘要：伴隨著我國醫(yī)療保險覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，參保人員的遞增，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員要相應(yīng)增加。在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展推動下和人口流動性增強的作用下，異地就醫(yī)也相應(yīng)增加。如何加強異地就醫(yī)管理已經(jīng)成為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)研究的重大課題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；問題；對策

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）025-0104-01

伴隨著我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人口流動性日益加大，各個地區(qū)之間的交流也越來越頻繁，在就醫(yī)方面出現(xiàn)了異地就醫(yī)的情況，但是迄今為止我國依然尚無一套完善、統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理制度，從而導(dǎo)致異地就醫(yī)管理暴露出各種問題，本文通過總結(jié)這些問題并提出了相應(yīng)對策，希望為相關(guān)工作者提供參考和借鑒。

一、醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理存在的問題

（一）缺乏健全的醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策法規(guī)

我國在醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理方面還缺乏有效的政策和法規(guī)，主要體現(xiàn)在沒有實現(xiàn)異地就醫(yī)管理的制度化和統(tǒng)一化，醫(yī)療保險作為一項關(guān)系民生的重大工程，本質(zhì)上每個公民享有的醫(yī)療保險待遇是平等的，但是因為地域因素給異地就醫(yī)參保人員帶來了不同程度的經(jīng)濟(jì)損失。因為缺乏針對異地就醫(yī)管理的政策法規(guī)，無法對醫(yī)療保險異地就醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一管理。

（二）墊付費用高、報銷周期長

對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言，其不具備結(jié)算醫(yī)療費用的權(quán)利，如此便需要醫(yī)保參保人員在異地就醫(yī)時全額墊付醫(yī)療費用，然后再通過單位或者個人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以報銷，如此便引發(fā)就醫(yī)時墊付費用高、報銷周期長等問題。

（三）統(tǒng)籌層次有待提高

當(dāng)前我國醫(yī)療保險普遍實行的是市、縣級統(tǒng)籌，而那些離開自身所在地區(qū)范圍就醫(yī)的，便稱為異地就醫(yī)。伴隨著我國退休人員比例的增加，人們生活水平的日益提高，他們就醫(yī)的需求也越來越高，異地就醫(yī)的情況也越來越普遍。據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)目前我國共有2600多個醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)，其中縣級統(tǒng)籌達(dá)到了80%以上。因為統(tǒng)籌地區(qū)間的規(guī)定和政策存在一些差異，同城流動便可能屬于異地行為。除此之外，因為受到財政“分灶吃飯”的影響，在一定程度上增加了構(gòu)建統(tǒng)一調(diào)劑金機制的難度。

（四）異地就醫(yī)監(jiān)管難度大

當(dāng)前異地就醫(yī)監(jiān)管難度大主要是因為缺乏統(tǒng)一的關(guān)于參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和異地就醫(yī)患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制與制約機制。因為監(jiān)管力度不大，導(dǎo)致異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益難以得到保障，從而為個別異地就醫(yī)人員或者醫(yī)療機構(gòu)利用監(jiān)管漏洞騙取醫(yī)?；鹛峁┝丝沙酥畽C。在日常工作中，因為受到地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件的影響，職能部門出訪檢查的次數(shù)有限，再加上醫(yī)療監(jiān)管手段落后，方式單一、監(jiān)管水平不高，從而導(dǎo)致監(jiān)管效果不佳。另外，截至目前關(guān)于異地違規(guī)醫(yī)院依然無檢查合作機制，在具體操作中只能對參保人進(jìn)行拒付處理，無法對違規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行處罰。

二、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理對策

（一）完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)的相關(guān)政策法規(guī)

要想做好醫(yī)療保險好異地就醫(yī)的管理工作，首當(dāng)其沖應(yīng)該在政策方面頒布一項全國性的統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的制度?？紤]到醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移制度同地方相關(guān)部門的利益緊密聯(lián)系在一起，因此要通過立法的形式，頒布相應(yīng)的制度法規(guī)，從而確保參保人員的合法權(quán)益。要以制度的形式明確指出醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，并要求各個地區(qū)嚴(yán)格按照該制度執(zhí)行，從而保證醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，確保參保人員的醫(yī)療保險關(guān)系得以順利、快捷的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。除此之外，還應(yīng)該以制度的形式統(tǒng)一醫(yī)療費用的報銷范圍，實現(xiàn)各個地區(qū)診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄、藥品目錄的統(tǒng)一，并對各級醫(yī)保定點醫(yī)院住院或門診報銷不利、最低起付、封頂線等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。

（二）構(gòu)建異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺

首先，以省為單位實現(xiàn)各市醫(yī)保結(jié)算部門的統(tǒng)一管理，若條件允許時可以同省外的醫(yī)保結(jié)算部門逐步實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。如此一來，患者在異地就醫(yī)時只需由其就醫(yī)的醫(yī)院通過省級結(jié)算平臺將患者醫(yī)保信息傳輸至其他參保地的醫(yī)保部門，再經(jīng)處理后由兩地醫(yī)保部門定時結(jié)算費用即可，如此以便成功避免了患者就醫(yī)需要墊付費用的情況，并且還極大的減少了患者報銷路途時間耗費，縮短了報銷時間。

（三）提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次

筆者建議應(yīng)該將醫(yī)療保險傳統(tǒng)縣、市統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)省內(nèi)各縣、市間的人員流動就醫(yī)的實時結(jié)算。提升醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，有助于進(jìn)一步擴(kuò)大自由就診的范圍，從而減少異地就醫(yī)的情況。省內(nèi)的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，可以采取統(tǒng)一管理模式，嚴(yán)格按照就診地的醫(yī)保管理規(guī)定執(zhí)行，從而享受參保地的醫(yī)保政策待遇。作為醫(yī)保定點醫(yī)院，在收治到異地就醫(yī)的患者時，首先應(yīng)該對其身份進(jìn)行核實，信息屬實后應(yīng)立即將其納入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中，根據(jù)患者參保地醫(yī)保政策和管理規(guī)定對患者開展相應(yīng)的救治工作。省內(nèi)各個地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該構(gòu)建省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員管理系統(tǒng)，以便及時收集異地就醫(yī)人員的信息，待形成一定規(guī)模后迅速在全省的醫(yī)保定點醫(yī)院人員監(jiān)管中實現(xiàn)資源共享。

（四）加大異地就醫(yī)的監(jiān)管力度

要想保證異地就醫(yī)得以健康的運行，其前提是加大對其的監(jiān)管力度。對此，作為醫(yī)療報銷的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該進(jìn)一步完善自身的內(nèi)部控制機制，并在醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和考核指標(biāo)中適當(dāng)增加異地就醫(yī)的內(nèi)容，不斷完善相應(yīng)條款和規(guī)定。作為社會保險部門，要在繼續(xù)抓好行政監(jiān)督工作的前提下，積極配合審計部門、經(jīng)辦機構(gòu)、食品監(jiān)督部門、財政部門、公安機關(guān)、物價部門等參與到異地就醫(yī)的監(jiān)管中，努力形成監(jiān)管合力。除此之外，社會保險部門還應(yīng)該進(jìn)一步加強本省和外省相關(guān)部門的協(xié)作，實現(xiàn)參保地和就醫(yī)地的及時溝通、雙向核查監(jiān)管，從而拓展異地就醫(yī)監(jiān)管的深度和廣度。作為社會保險機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)要針對當(dāng)前異地就醫(yī)常見違規(guī)情況，根據(jù)違規(guī)情節(jié)的嚴(yán)重程度，酌情采取約談、拒付費用、終止協(xié)議、暫停結(jié)算限期整改等行政處罰措施。如果參保人異地就醫(yī)的行為已經(jīng)涉嫌犯罪，需要將其立即移送至公安機關(guān)給予刑事處罰，從而真正打擊并遏制異地就醫(yī)欺詐等現(xiàn)象產(chǎn)生。

三、結(jié)語

綜上所述，很長時間以來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化便是社會醫(yī)療保險領(lǐng)域亟待解決的重大問題，異地就醫(yī)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要組成部分，雖然當(dāng)前我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理還存在一些問題，但是筆者堅信從問題入手，采取有效解決措施，一定能夠提升醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理水平。