簡(jiǎn)析如何通過(guò)醫(yī)保管理提升醫(yī)療質(zhì)量

王俊雄

摘要：隨著時(shí)代的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，醫(yī)保已經(jīng)為人們所關(guān)注，醫(yī)保工作在醫(yī)院管理中的地位也隨之水漲船高。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)保管理和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行梳理，對(duì)強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管與促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)作用的提升進(jìn)行探析，發(fā)現(xiàn)二者臨床試驗(yàn)的結(jié)合與發(fā)展，對(duì)醫(yī)療體系有著重要的作用。本文就醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)療質(zhì)量；管理

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2018）025-0085-01

隨著改革開放以來(lái)，經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，社會(huì)的基礎(chǔ)保障體系_也越發(fā)完善，國(guó)家的政策以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，使人們的基礎(chǔ)醫(yī)療水平得到了保障?，F(xiàn)階段，提升醫(yī)保工作成為了繼實(shí)現(xiàn)參保面的城鄉(xiāng)一體化的討論熱點(diǎn)。提升醫(yī)保主旨是為了更好的服務(wù)社會(huì)大眾，使社保政策深入群眾，為人民群眾造福祉。本文就當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀進(jìn)行研究，提出幾點(diǎn)建議，僅供參考。

一、強(qiáng)化醫(yī)保政策執(zhí)行意識(shí)

醫(yī)保工作與諸多學(xué)科、部門掛鉤，涉及整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全過(guò)程，因此，醫(yī)保工作能否高效，規(guī)范落實(shí)需要與醫(yī)院各部門進(jìn)行調(diào)節(jié)、配合。為了能使醫(yī)保工作更好的展開，需要加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)，更需要院方領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行重視、支持。在醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中，領(lǐng)導(dǎo)層需要將醫(yī)保工作列入到黨委議事日程中，對(duì)醫(yī)保工作的實(shí)施進(jìn)行探討研究，開展局勢(shì)分析等會(huì)議。為了保障醫(yī)保的良好氛圍，需要在日常的工作中對(duì)醫(yī)保辦工作人員的管理工作進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)完善程度進(jìn)行核查，了解醫(yī)保工作的進(jìn)程，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度與自身質(zhì)量等等。

1.加強(qiáng)醫(yī)保管理者的能力

由于醫(yī)保管理者責(zé)任重大，肩負(fù)著參保患者、院方、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方面工作，并且對(duì)醫(yī)改政策、制度等持續(xù)發(fā)展，對(duì)醫(yī)、患、保三方的和諧起著決定作用，所以，對(duì)醫(yī)保管理者有著更高的能力要求。管理者不僅要自身具備較強(qiáng)的專業(yè)素養(yǎng)，還要對(duì)政策的理解、認(rèn)知和執(zhí)行水平有一定要求，通過(guò)對(duì)政策的學(xué)習(xí)和把握，把醫(yī)保工作落實(shí)。

2.對(duì)醫(yī)保政策意識(shí)進(jìn)行提高

為了使參與醫(yī)保政策的執(zhí)行人員能夠更好的落實(shí)政策，需要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的重視，并在日常醫(yī)療服務(wù)中進(jìn)行自覺準(zhǔn)確的落實(shí)醫(yī)保政策。院方應(yīng)對(duì)醫(yī)保執(zhí)行人員制定定期的學(xué)習(xí)計(jì)劃，時(shí)常對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)講座，促使醫(yī)保人員對(duì)醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查工作。醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，院方應(yīng)舉辦醫(yī)保學(xué)習(xí)課程，并邀請(qǐng)醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院授課，加強(qiáng)對(duì)相應(yīng)知識(shí)的理解，并提高對(duì)政策的認(rèn)識(shí)率與執(zhí)行力。

3.基金風(fēng)險(xiǎn)控制作用

在醫(yī)療服務(wù)中，基金運(yùn)行性風(fēng)險(xiǎn)的控制是對(duì)醫(yī)保管理的核心，需要醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行對(duì)基金平衡運(yùn)作進(jìn)行保障，醫(yī)院作為影響基金運(yùn)行的源頭，需要認(rèn)真遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，接受醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范管理的監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)院治療合理化、檢查合理化、用藥合理化措施的推進(jìn)，強(qiáng)化建設(shè)醫(yī)療的質(zhì)量?jī)?nèi)涵，提高基金對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力。

二、規(guī)范醫(yī)保管理與服務(wù)行為

1.建立醫(yī)保管理監(jiān)督機(jī)制

院方應(yīng)根據(jù)具體情況，結(jié)合地方政策規(guī)定及醫(yī)保政策中相關(guān)要求，來(lái)制定相應(yīng)的醫(yī)保管理監(jiān)督制度，對(duì)“非醫(yī)保使用藥品與項(xiàng)目告知”“醫(yī)保具體操作與管理規(guī)定”“住院患者身份變更審批規(guī)定”內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，并根據(jù)科室專業(yè)不同、學(xué)科不同、病種不同等參數(shù)進(jìn)行制作相應(yīng)資料，進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，尋找工作中存在的盲區(qū)、難點(diǎn)，并制定相應(yīng)的解決措施，對(duì)臨床醫(yī)保的規(guī)范運(yùn)行作出保障。

2.營(yíng)造良性循環(huán)的管理模式

醫(yī)保工作者需要對(duì)每月各科室醫(yī)保表現(xiàn)情況進(jìn)行匯總，檢查其中存在的問(wèn)題，對(duì)其中問(wèn)題進(jìn)行探討研究，并匯總進(jìn)行通報(bào)全院，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)工作人員進(jìn)行溝通，尋求解決措施。為了達(dá)到對(duì)醫(yī)保工作持續(xù)整改的目的，需要醫(yī)院建立醫(yī)保質(zhì)量評(píng)估，通過(guò)以季度為單位的評(píng)估分析科室醫(yī)保管理質(zhì)量，將醫(yī)保質(zhì)量與醫(yī)院目標(biāo)相結(jié)合，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀者進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)表現(xiàn)不好的進(jìn)行適宜的指導(dǎo)，以此來(lái)達(dá)到目標(biāo)。

3.完善醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管體系

為了能夠與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保辦、各科室間的無(wú)障礙對(duì)接，需要院方對(duì)院內(nèi)的醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行完善，能夠達(dá)到及時(shí)、系統(tǒng)、規(guī)范的全方位監(jiān)管系統(tǒng)。對(duì)于信息平臺(tái)的開通，對(duì)院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理部門涉及需要監(jiān)管的工具，包括掛號(hào)、門診、及登記等動(dòng)態(tài)，需要院方對(duì)信息系統(tǒng)和保障基金的監(jiān)管力度進(jìn)行重視。通過(guò)利用信息化，進(jìn)行對(duì)醫(yī)保中存在的問(wèn)題進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)，早糾正。

4.醫(yī)療安全保障

醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有很深的影響，醫(yī)保政策和規(guī)定都是以安全醫(yī)療為基礎(chǔ)建立的，例如“三合理”、抗生素的使用管理、醫(yī)療收費(fèi)上對(duì)病程、醫(yī)囑、報(bào)告單、治療單、收費(fèi)清單上的一致等等，與醫(yī)療質(zhì)量的安全管理及臨床循證醫(yī)學(xué)溫和，需要合理踐行醫(yī)保政策，不能追求利益最大化，要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療管理質(zhì)量進(jìn)行提升，最終保證醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

三、結(jié)語(yǔ)

改革開放以來(lái)，隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量有了新的要求，國(guó)家的政策和醫(yī)保制度的推廣為人們的生命安全提供了保障，也擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間，醫(yī)院在享受這份福利的同時(shí)，也對(duì)院內(nèi)的醫(yī)保管理提出了不小的挑戰(zhàn)。隨著時(shí)代的發(fā)展，我國(guó)社會(huì)保障政策漸漸深入基層，作為醫(yī)保政策必不可少的執(zhí)行者，醫(yī)院需要不斷地對(duì)舊有的管理制度進(jìn)行完善，通過(guò)對(duì)管理制度的改革來(lái)實(shí)現(xiàn)更好的服務(wù)患者，實(shí)現(xiàn)院方效益、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益同步增長(zhǎng)，為祖國(guó)的醫(yī)療事業(yè)添磚加瓦，促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。