手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理對(duì)策的臨床研究

陳春蘭，歐陽(yáng)媛媛，錢丹,徐明芳,范麗英

（江西省九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000）

手術(shù)壓瘡指的是患者在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中無(wú)法改變體位，導(dǎo)致局部組織受到的壓力不能及時(shí)緩解，導(dǎo)致血液流通補(bǔ)償，局部組織缺氧缺血，進(jìn)行形成軟組織潰爛或軟組織壞死[1-2]。手術(shù)的類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體位、術(shù)中低血壓的時(shí)間均與壓瘡的發(fā)生有直接的相關(guān)性。發(fā)生手術(shù)相關(guān)壓瘡會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，軀體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重者甚至危及生命[3]，如何預(yù)防圍術(shù)期壓瘡的發(fā)生越來(lái)越受到廣泛重視[4]。本科通過(guò)對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩選出高危患者，使護(hù)士更有預(yù)見(jiàn)性和針對(duì)性，采取一系列科學(xué)措施預(yù)防壓瘡，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月～2016年12月在本院實(shí)施擇期手術(shù)的230例患者為觀察組，其中男126例，女104例，年齡23～84歲，平均年齡（57.0±9.8）歲。手術(shù)時(shí)間2～10 h，平均手術(shù)時(shí)間（3.58±1.21）h；麻醉方式：全身麻醉202例，椎管內(nèi)麻醉28例；手術(shù)體位：仰臥位132例，側(cè)臥位67例，截石位11例，俯臥位20例。另選擇2015年7月～2016年3月?lián)衿谑中g(shù)患者230例患者為對(duì)照組，其中男124例，女106例，年齡23～82歲，平均年齡（57.0±9.8）歲。手術(shù)時(shí)間2～10 h，平均手術(shù)時(shí)間（3.58±1.21）h；麻醉方式：全身麻醉190例，椎管內(nèi)麻醉40例；手術(shù)體位：仰臥位144例，側(cè)臥位63例，截石位11例，俯臥位12例，兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)分方法 對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。采用Braden評(píng)分對(duì)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[5]，總評(píng)分范圍為6～23分。15～18分提示輕度危險(xiǎn)；13～14分提示中度危險(xiǎn)；10～12分提示高度危險(xiǎn)；＜9分提示極度危險(xiǎn)。

1.2.2 制定手術(shù)壓瘡干預(yù)措施 ①術(shù)前對(duì)患者的皮膚狀態(tài)進(jìn)行檢查；②調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)的溫、濕度，注意保暖；③保持手術(shù)床單位的平整、干燥，避免潮濕；④正確擺放手術(shù)體位及選擇合適的體位墊；⑤對(duì)于需擺放手術(shù)體位，時(shí)間≥4 h患者，術(shù)前在受壓部位涂抹賽膚潤(rùn)液體并用凡士林紗布加以覆蓋，保護(hù)受壓部位的皮膚[6]；⑥術(shù)中定時(shí)給受壓部位進(jìn)行減壓，幫助適當(dāng)?shù)奶?，每?～2小時(shí)將受壓部位輕輕抬起3～5分鐘，以緩解局部皮膚的壓力；⑦加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，術(shù)中及術(shù)后對(duì)患者皮膚的觀察及護(hù)理措施的落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采取參考美國(guó)壓瘡協(xié)會(huì)（NPUAP）最新的壓瘡分期（2007版）執(zhí)行[7]：若患者同一部位長(zhǎng)期發(fā)生按壓不退紅斑則為Ⅰ度；若患者表現(xiàn)為皮膚水皰或淺坑，傷及真皮則為Ⅱ度；若患者皮膚全層和皮下組織受損，但未透筋膜，凹坑深則為Ⅲ度；若患者全層皮膚和深部皮下組織壞死，傷及肌肉、肌腱或骨骼則為Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)統(tǒng)計(jì)采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，并制定有效的護(hù)理措施，其效果優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.58，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組壓瘡情況比較

2.2 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分情況 觀察組患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分情況見(jiàn)表2。

表2 觀察組患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分及壓瘡發(fā)生情況（n=230，）

表2 觀察組患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分及壓瘡發(fā)生情況（n=230，）

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)輕度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)極度危險(xiǎn)例數(shù)36 68 80 16平均得分16 14 11 7發(fā)生壓瘡例數(shù)0 0 0 1

3 討論

3.1 發(fā)生手術(shù)壓瘡患者的危險(xiǎn)因素及分析 手術(shù)壓瘡發(fā)生影響因素較多，包括壓力、摩擦力、環(huán)境潮濕、年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、體位、類型、營(yíng)養(yǎng)狀況以及并發(fā)癥等[8]。其中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、體位、類型是手術(shù)壓瘡發(fā)生的特異性因素。

3.2 手術(shù)體位相關(guān) 手術(shù)體位差異會(huì)造成患者所受壓力、摩擦力的差異，術(shù)中患者體位無(wú)法改變，需要術(shù)前進(jìn)行體位擺放時(shí)注意患者身體每一部位順應(yīng)性，降低剪切力，可預(yù)防壓瘡的發(fā)生[9]。手術(shù)體位墊是手術(shù)體位的保障，選擇手術(shù)床上加鋪海綿墊、凝膠墊或使用舒適減壓墊，在受壓部位涂抹賽膚潤(rùn)液體并用凡士林紗布加以覆蓋，保護(hù)受壓部位的皮膚。所以在擺手術(shù)體位時(shí)護(hù)士及醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行各種體位擺放的標(biāo)準(zhǔn)流程[10]。在實(shí)踐中受壓部位涂抹賽膚潤(rùn)液體并用凡士林紗布覆蓋比以往單純?cè)谑軌翰课煌磕ㄙ惸w潤(rùn)液體效果好。同時(shí)安置體位妥當(dāng)后評(píng)估皮膚是否受壓、完整，是否保持良好的功能位，是否維持良好的呼吸功能和血液循環(huán)也至關(guān)重要。

3.3 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相關(guān) 手術(shù)過(guò)程長(zhǎng)時(shí)間固定體位致軀干局部受壓持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是圍術(shù)期壓瘡預(yù)防的最大難點(diǎn)。手術(shù)時(shí)間與手術(shù)壓瘡的發(fā)生率之間存在正比關(guān)系。部分研究指出，手術(shù)時(shí)間在2.5 h以上患者壓瘡的發(fā)生率會(huì)顯著升高，手術(shù)時(shí)間＞4 h，每延長(zhǎng)30 min會(huì)使壓瘡危險(xiǎn)性增加約33%。手術(shù)時(shí)間是導(dǎo)致術(shù)中壓瘡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)6.15 h時(shí)，手術(shù)壓瘡發(fā)生率顯著提升。雖然手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，手術(shù)室護(hù)士無(wú)法控制，但是對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，術(shù)中加強(qiáng)觀察。對(duì)特殊體位的受壓肢體和部位在不影響手術(shù)操作及破壞無(wú)菌的狀態(tài)下進(jìn)行適應(yīng)的抬起，避免長(zhǎng)期受壓，降低了術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組中1例患者發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為（0.43%），均為Ⅰ期壓瘡，對(duì)照組中7例患者發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為（3.04%），包括Ⅰ期壓瘡4例，Ⅱ期壓瘡3例，數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果中顯示，觀察組患者中有36例存在輕度風(fēng)險(xiǎn)，68例存在中度風(fēng)險(xiǎn)，80例存在高度風(fēng)險(xiǎn)，16例存在極度風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在輕、中、高度風(fēng)險(xiǎn)的患者中經(jīng)過(guò)護(hù)理均未發(fā)生壓瘡情況，而極度風(fēng)險(xiǎn)患者中發(fā)生1例壓瘡。國(guó)內(nèi)外專家在壓瘡的認(rèn)識(shí)上趨向一致，壓瘡是可以預(yù)防的。這需要手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)手術(shù)壓瘡的發(fā)生機(jī)制以及影響因素進(jìn)行深入了解，同時(shí)可通過(guò)正確的方式對(duì)壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估，以患者的個(gè)體差異性為依據(jù)制定有效的護(hù)理方案以及壓瘡預(yù)防方案，加強(qiáng)術(shù)中觀察及護(hù)理措施的落實(shí)，提高護(hù)士的工作責(zé)任心，降低壓瘡的發(fā)生率。

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