臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值

喻惠芬

（南昌市洪都中醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330008）

近年來，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點在骨科手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。由于手術(shù)體位、手術(shù)方式的特殊性，手術(shù)對患者的呼吸循環(huán)功能有一定的影響，所以對麻醉的要求也有所提高[1]。全身麻醉是現(xiàn)目前該類手術(shù)采用最多的麻醉方式，但是隨著深入的對疼痛機(jī)理研究，臂叢神經(jīng)阻滯在臨床肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢得到了人們關(guān)注[2]。為進(jìn)一步提高肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉管理的科學(xué)性，探討臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在術(shù)中的應(yīng)用價值，本研究選擇100例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，經(jīng)分組后分別采用了兩種不同的麻醉方法，比較了撥管時間、麻醉藥物的使用劑量與患者對蘇醒期的滿意情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年2月～2017年4月收診的100例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)前被診斷為肩袖撕裂，ASAⅠ～Ⅱ級，已排除嚴(yán)重心、肺、腦合病癥，同時排除肝功能異常及凝血功能異?；颊?。按照到院就診的先后順序隨機(jī)分為聯(lián)合組和全麻組，各50例。聯(lián)合組中有患者男30例，女20例，年齡18～60歲；體質(zhì)量（61.00±15.21）kg；手術(shù)時間70～100 min。全麻組患者男28例，女22例，年齡18～62歲；體質(zhì)量（59.00±16.09）kg；手術(shù)時間85～120 min。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后均先開放外周靜脈，給予阿托品0.3 mg（浙江浙北藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090132）靜脈注射，常規(guī)方式監(jiān)測心電圖、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、健側(cè)橈動脈有創(chuàng)動脈。

1.2.1 全麻組 采用2～3μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113508），2 mg/kg丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123138），0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093186）為麻醉誘導(dǎo)。進(jìn)入氣管插入后，妥善連接麻醉機(jī)進(jìn)行通氣。控制潮氣量（6～8 ml/kg）和呼吸頻率（12次/min），吸呼比1∶2，予以吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070172）及每小時0.5～6μg/kg持續(xù)泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030199）進(jìn)行麻醉維持。手術(shù)過程中間斷性給予羅庫溴銨0.6 mg/kg來進(jìn)行控制性降壓。平均脈動壓維持在60～70 mmHg。當(dāng)收縮壓大于110 mmHg時，間斷給予烏拉地爾（10 mg）進(jìn)行控制。結(jié)束關(guān)節(jié)鏡檢查時在停止吸入七氟烷，開始手術(shù)時在停用瑞芬太尼。兩組患者完成手術(shù)后，都予以靜脈輸入0.03～0.05μg/（kg·h）劑量舒芬太尼。

1.2.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組在全麻醉組基礎(chǔ)上予以臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。給予0.15%羅哌卡因15 ml（廣東順峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050325），10 min后觀察臂叢神經(jīng)阻滯效果。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組研究對象，比較兩組患者的手術(shù)時間、拔管時間、鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼的使用劑量、患者及家屬對手術(shù)蘇醒期間滿意情況。以10分為標(biāo)準(zhǔn)。很滿意（9～10分），基本滿意（6～8分），一般（4～5分），不滿意（3分及以下）?？倽M意度=（很滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物劑量與撥管時間比較 聯(lián)合組鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼用量為（0.032±0.004）mg，顯著比全麻組（0.047±0.020）mg用量少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.000 0，P＜0.05）。聯(lián)合組拔管時間為（7.5±3.1）min，顯著少于全麻組（10.2±5.1）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.706 6，P＜0.05）。

2.2 兩組患者對蘇醒期的滿意度的比較 聯(lián)合組滿意度為96.0%，全麻組為70.0%。聯(lián)合組滿意度顯著高于全麻組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者對蘇醒期滿意情況比較（n）

3 討論

全麻是肩關(guān)節(jié)鏡經(jīng)典的麻醉方式，止痛效果主要是通過局麻藥物的滲透及靜脈給藥，主要具有手術(shù)傷口小、傷害小、恢復(fù)快、術(shù)后感染少等優(yōu)點，而這一麻醉方法的不足之處在于術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量較大，延長了患者的撥管時間，不利于患者術(shù)后的蘇醒[4]。臂叢神經(jīng)阻滯則具有操作方法簡單，操作方便，易于掌握的特點。但是采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，其效果不夠肯定，會出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全的現(xiàn)象，使該麻醉方式在肩關(guān)節(jié)手術(shù)中受到一定的限制[5]。另一方面 ，臂叢神經(jīng)阻滯可以為肩關(guān)節(jié)手術(shù)提供了較好的陣痛和肌肉松弛作用。一般半坐臥式“海灘椅”這種體位適合手術(shù)切口，為肩關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)常采用的方式，但由于頭部過度向?qū)?cè)偏對臂叢神經(jīng)會造成損傷[6]。肩部手術(shù)不能上止血帶，需要在一定范圍內(nèi)控制降壓減少出血，所以需要固定頭部。研究表明，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可以提前阻止外周損傷沖動向中樞的傳輸，有預(yù)先鎮(zhèn)痛作用，能有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，還能夠有效的較少全麻藥物的用量[7]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是廣義上的超前鎮(zhèn)痛，強(qiáng)調(diào)整個圍手術(shù)期應(yīng)完善的阻斷傷害性刺激到達(dá)中樞，防治周圍和中樞敏化的產(chǎn)生。能有效緩解手術(shù)后疼痛和減少手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開始前即采取鎮(zhèn)痛措施能夠阻斷傷害刺激的傳導(dǎo)，防止痛覺敏化，從而提高鎮(zhèn)痛效果[8]。

本研究顯示，聯(lián)合組將臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼用量為（0.032±0.004）mg，拔管時間為（7.5±3.1）min，與單純使用全麻的全麻組比較顯著更低（P＜0.05）。另一方面，聯(lián)合組患者對術(shù)后蘇醒期的滿意度達(dá)到了96.0%，也明顯高于全麻組的70.0%（P＜0.05）。提示，聯(lián)合組鎮(zhèn)痛藥物用量與拔管時間的減少，表明患者蘇醒更加徹底，未見疼痛引起的躁動，從麻醉效果和經(jīng)濟(jì)性的角度來看，都有利于提高患者的滿意度。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作，能實現(xiàn)比較穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，縮短撥管時間，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，麻醉效果較好，受到患者及家屬的好評，值得臨床應(yīng)用推廣。

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[2] 江琦,翟中云,楊進(jìn)輝.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)臂叢兩點阻滯在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,3(1):85-86.

[3] 韓彬,賈東林,于琳琳,等.臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1108-1110.

[4] 趙艷,郭向陽.微創(chuàng)外科與麻醉的變遷[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11（1):32-64.

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