卒中相關(guān)性肺炎早期護(hù)理干預(yù)效果評價*

高榮慧

(山東省泰山療養(yǎng)院，山東 泰安 271000)

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)，是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[1]。卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加[2-4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，SAP主要發(fā)生于卒中后第2-7 d，急性腦卒中后72 h內(nèi)發(fā)生的SAP稱為早發(fā)性肺炎，72 h以后發(fā)生的SAP稱為晚發(fā)性肺炎，觀察發(fā)現(xiàn)早發(fā)性肺炎占SAP的73%。急性腦卒中致殘致死率高，我國每年因卒中死亡人數(shù)達(dá)170萬，高居全國居民死因首位[6]，SAP是急性腦卒中最常見并發(fā)癥之一[7]。本研究將發(fā)病后第一周定義為早期護(hù)理干預(yù)的時間窗口,制訂了針對該時間窗的相應(yīng)干預(yù)措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取我院卒中單元2015年5月—2017年6月收治的460例腦卒中患者。對照組選取2015年5月—2016年5月收治的240例腦卒中患者，觀察組選取2016年6月—2017年6月收治的220例腦卒中患者。對照組男132例，女108例，年齡48～89歲，平均(58.2±11.7)歲；觀察組男135例，女85例，年齡37～91歲，平均(59.7±10.3)，兩組患者的年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年修訂的《中國腦血管病防治指南》。所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，明確診斷為急性腦卒中。

1.2.2SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015卒中相關(guān)性肺炎診斷共識》[8]，即：(1)至少符合以下1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①無其他原因的體溫<38 ℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(<4×109/L)或白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加(>11×109/L)；(2)并且至少符合以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①新出現(xiàn)的咳痰，或持續(xù)24 h痰性質(zhì)的改變，或呼吸道分泌物增加，或呼吸道引流增加；②新出現(xiàn)的咳嗽或咳嗽加重，或呼吸困難，或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)；③肺部聽診可聞及啰音、爆裂音或支氣管呼吸音；④氣體交換惡化(例如：低氧飽和度,或吸氧濃度增加)；(3)合并有X線胸片異常發(fā)現(xiàn)：新出現(xiàn)或進(jìn)展性且持續(xù)存在的滲出、實(shí)變或空洞。

1.3方法

2組患者均給予卒中單元常規(guī)治療與護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上針對卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的病因，在發(fā)病后第一周內(nèi)的時間窗口及早進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。

1.3.1護(hù)理評估 每天接班后，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行系統(tǒng)綜合護(hù)理評估，測量患者生命體征、觀察咳嗽咳痰等；檢查患者咀嚼、語言及吞咽功能，進(jìn)行吞咽障礙篩查與評級；檢查患者口腔黏膜和牙齒；評定患者的肌力及肢體功能恢復(fù)情況等。

1.3.2病房環(huán)境管理 創(chuàng)造安靜整潔舒適的環(huán)境，保持病室空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)換氣，2次/天，每次15～30 min，病室溫度保持在20～22 ℃，相對濕度50%～60%；必要時紫外線照射消毒空氣，或每天用500 mg/L含氯消毒液清潔地面2次[9]，減少或限制探視人員過多走動。

1.3.3手衛(wèi)生管理 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，研究顯示：醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌[10],因此醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，在進(jìn)行無菌操作前、接觸患者前后及接觸患者血液、體液、排泄物、分泌物等之后均要規(guī)范洗手。

1.3.4體位護(hù)理 卒中患者多因癱瘓臥床氣管內(nèi)分泌物墜積于肺底，痰液不易排出，細(xì)菌繁殖導(dǎo)致容易出現(xiàn)肺炎。Cook等[11]的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，與完全仰臥位相比較，采納45°半臥位的卒中患者肺炎的發(fā)生率下降3倍，病死率也明顯降低。患者床頭抬高，側(cè)臥位、半臥位或半側(cè)臥位，頭稍后仰，防止舌后墜，每2 h協(xié)助患者變換體位1次，仰臥位時必須頭偏向一側(cè)，以利于口咽部分泌物引流，防止口腔分泌物流人氣管內(nèi)，口咽及氣道內(nèi)的嘔吐物、分泌物要及時吸出，避免發(fā)生誤吸。

1.3.5呼吸道的護(hù)理 卒中患者因神經(jīng)功能受損，意識障礙，咳嗽反射遲鈍或消失，痰不宜咳出，要定時給病人翻身、叩背(1次/2h)，意識清醒者要鼓勵咳嗽。痰液粘稠者及早遵醫(yī)囑給予藥物霧化吸人稀釋痰液，2～3次/d，若患者不能自行排痰，必要時拍背后予以吸痰器吸痰，嚴(yán)格掌握吸痰時間、次數(shù)和深度，吸痰時間每次不要超過15秒，避免損傷呼吸道粘膜，防止引起缺氧，如果痰液量增多，應(yīng)及早通知醫(yī)生，必要時行氣管切開術(shù)。同時要開展對患者及家屬關(guān)于呼吸道管理的宣教，減少墜積性肺炎的發(fā)生。

1.3.6吞咽障礙護(hù)理 40%～70%的急性卒中患者發(fā)生吞咽障礙，其中約半數(shù)左右有誤吸的經(jīng)歷，誤吸物可以是食物、口咽分泌物或胃一食管反流物等[12]?；颊呷朐汉笠皶r進(jìn)行患者意識狀態(tài)及吞咽功能的評級，并每天進(jìn)行動態(tài)觀察，如GCS評分≤12分或洼田飲水實(shí)驗(yàn)>2級者，應(yīng)及早給予管飼飲食[13]。對于留置鼻飼管的患者，每餐的進(jìn)食量要嚴(yán)格控制,6～7次/d，150～200 ml/d，避免餐后30～60 min內(nèi)吸痰。鼻飼時，將床頭抬高35～45°。當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時，護(hù)理人員應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流。隨時觀察鼻飼管位置，每隔4 h檢測胃內(nèi)殘留量，如殘留量超過150 ml應(yīng)暫停鼻飼。卒中恢復(fù)期患者可在專業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下行攝食訓(xùn)練，選擇泥狀食物(如菜泥、蛋羹等)，先以少量試之，然后酌情增加。

1.3.7口咽部護(hù)理 由于卒中患者意識及吞咽障礙，不能自行進(jìn)食，口腔自潔功能降低，口咽部及鼻腔容易滋生細(xì)菌。可用0.12%復(fù)方氯已定溶液[14]或益口含漱液行口腔護(hù)理，或者入院后測量患者口腔內(nèi)的pH值，選擇最適宜的口腔護(hù)理液，每日口腔護(hù)理至少3次。經(jīng)口進(jìn)食者，要專人在床旁守候，指導(dǎo)家屬特別關(guān)注避免嗆咳，進(jìn)食后協(xié)助漱口。

1.3.8無菌操作 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，規(guī)范做好各種管道的消毒及管理。呼吸機(jī)外置管路及附件應(yīng)達(dá)到一人一用一消毒或滅菌，防止交叉感染。每周更換消毒呼吸機(jī)管道1～2次，呼吸機(jī)的接口、螺紋口、濕化罐、及霧化器等每24 h更換，呼吸機(jī)的濕化瓶、蒸餾水及所有管道，用500 mg/L含氯或含溴消毒劑浸泡消毒30 min后用蒸餾水沖凈晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆肹15]。

1.3.9心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士要密切關(guān)注患者的心理變化，對神志清楚的患者要做好溝通與交流，積極給予心理疏導(dǎo)，消除患者的恐懼、疑慮等情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分發(fā)揮患者的主動性和積極性，主動配合治療和護(hù)理，改善機(jī)體免疫力。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組SAP發(fā)生率為17例(7.70%)，對照組SAP發(fā)生率為36例(15.00%),觀察組SAP的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎情況比較([n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討 論

卒中相關(guān)性肺炎的嚴(yán)重程度顯著影響腦卒中患者住院死亡率和出院預(yù)后，因此為降低肺部感染率，提高腦卒中的救治成功率應(yīng)早期對卒中患者進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理。國內(nèi)外研究顯示，SAP的危險(xiǎn)因素與年齡、入院前的基礎(chǔ)狀況(如有無心房顫動、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病)、卒中的類型、部位、意識狀況、吞咽困難、醫(yī)源性因素等有關(guān)。其中吞咽困難是SAP最常見的危險(xiǎn)因素之一,也是卒中致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37%～78%[16-18]。

SAP嚴(yán)重威脅患者的生命，影響患者的疾病康復(fù)，護(hù)理人員要在第一時間窗口期對患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，積極有效地采取綜合、全面的護(hù)理措施。病室環(huán)境安靜整潔舒適，定時通風(fēng)、消毒，減少探視，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、無菌操作、消毒隔離，規(guī)范管理呼吸道，有效排痰，每天對患者進(jìn)行吞咽功能評估，防止誤吸，保持口腔衛(wèi)生，及時對患者作出飲食調(diào)整。及早的護(hù)理干預(yù)，可極大地減少吸入性肺炎的發(fā)生率，提高腦卒中患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示,早期綜合性護(hù)理干預(yù)能可有效地減少SAP的發(fā)生，未經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)處理的患者,SAP的發(fā)生率顯著高于綜合性積極護(hù)理干預(yù)患者。因此，在第一時間窗口期護(hù)理人員對卒中患者進(jìn)行有針對性的綜合護(hù)理干預(yù)可有效降低SAP發(fā)生率，對促進(jìn)患者的神經(jīng)功能康復(fù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者回歸社會的能力，減少醫(yī)療費(fèi)用及縮短住院時間具有非常重要的意義。

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