中、重度慢性心功能不全患者尿失禁的臨床研究*

陳愛蘭 何偉波 劉 宇

(陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300)

心功能不全是所有心臟病的最終結(jié)局，發(fā)病率高，對人們的生活質(zhì)量影響較大，合并癥多。心功能不全也影響患者的排尿功能，與尿失禁有關(guān)[1]。尿失禁的出現(xiàn)加重了患者生命質(zhì)量的下降[2]。本研究調(diào)查了中重度心衰患者尿失禁的現(xiàn)狀，并對影響因素進(jìn)行分析，為預(yù)防和處理尿失禁提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

以2016年1月—2017年8月在我院就診的中、重度慢性心功能不全患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：有心臟器質(zhì)性疾病、出現(xiàn)心功能不全的癥狀及體征，根據(jù)NYHA心功能分級，心功能Ⅲ～Ⅳ的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清患者；外傷、手術(shù)損傷導(dǎo)致的尿失禁和先天缺陷導(dǎo)致的尿失禁患者；透析患者；泌尿系腫瘤患者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者簽屬知情同意書。

1.2方法

1.2.1尿失禁的定義及分類 尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國際尿控協(xié)會(huì)(international continence society, ICS)對尿失禁的定義：尿失禁是指客觀上能夠被證實(shí)的不自主的尿液流出，確定構(gòu)成社會(huì)和衛(wèi)生問題。尿失禁分類：壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)，是指在無逼尿肌收縮的情況下，因腹壓突然增加而使壓力傳到膀胱，導(dǎo)致尿液不自主經(jīng)尿道流出；急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)，是指主觀上不能控制其發(fā)生，伴有尿急癥狀，尿液不自主的溢出，與逼尿肌發(fā)生了無抑制性收縮有關(guān)，發(fā)病原因與膀胱炎性或機(jī)械性刺激、中樞神經(jīng)病變、外周神經(jīng)病變有關(guān)；混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)。本研究中排除了外傷、手術(shù)損傷導(dǎo)致的尿失禁和先天缺陷導(dǎo)致的尿失禁。樣本量的計(jì)算：按照橫斷面調(diào)查研究采用公式：樣本量n=1.962p(1-P)(DEFF)/d2, 得樣本量為738～1106。所有患者進(jìn)行一般情況的調(diào)查及病史采集和體格檢查。尿失禁的調(diào)查及癥狀嚴(yán)重性的評估采用國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)?？偡?1分，輕度≤7分；中度為7分<總分<14分；重度為14≤總分≤21分。

1.2.2質(zhì)量控制

先對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一問卷指導(dǎo)語，所有患者進(jìn)行調(diào)查前由小組成員給其解答，不能完成者由其看護(hù)人完成。不能回收的問卷及有缺漏項(xiàng)的問卷為無效問卷。數(shù)據(jù)錄入后由另外兩人對原始問卷重新核實(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1共發(fā)放問卷800份，收回有效問卷784份，問卷有效率98%。年齡42～94歲，平均(67.8±11.2)歲；男365例，占46.56%，女419例，占53.44%，納入患者的一般資料見表1。心功能中重度不全患者符合尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)者為290例，患病率為36.99%。其中輕度尿失禁為131例，占45.17%；中度尿失禁為113例，占38.97%；重度尿失禁為46例，占15.86%。419例女性中尿失禁者171例，患病率為40.81%，365例男性患者中尿失禁者為119例，患病率為32.60%。女性患者患病率高于男性。290例尿失禁患者中，UUI為102例，SUI為89例，MUI為99例，分別占35.17%，30.68%，34.13%。

表1 患者一般資料

2.2以尿失禁為分組比較兩組間各因素的差異

兩組間性別、年齡、高血壓、中風(fēng)、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、心功能分級、抑郁、便秘、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者影響因素比較

表3 影響慢性心功能不全患者尿失禁的多因素分析

表3示影響尿失禁的影響因素多因素分析，結(jié)果示高齡、女性、心功能分級、鎮(zhèn)靜劑、中風(fēng)是慢性心功能不全患者尿失禁的獨(dú)立影響因素。

3 討 論

尿失禁是慢性也衰常見的合并癥，2010年我國尿失禁患者占老年人口的5%～15%，住院病人中將增加至40%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中將増加至55%[3]。國外一項(xiàng)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：心功能不全患者中尿失禁的發(fā)病率為37%，其中男性32%[4]，女性也有研究顯示，在也衰病人中大約有57%的患者存有膀腕過度活動(dòng)癥的癥狀[5]。尿失禁的出現(xiàn)加重了患者的損傷，導(dǎo)致一系列的軀體、心理問題，導(dǎo)致服藥依從性下降、病情惡化、生活質(zhì)量受損。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為，尿失禁不會(huì)危及患者的生命，但卻使患者生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，但是針對心衰患者則不然，尿失禁 導(dǎo)致患者皮炎、壓瘡、皮膚感染及反復(fù)泌尿系感染，并可誘發(fā)心衰急性發(fā)作，所以不但影響患者的生存質(zhì)量，還可導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。更應(yīng)該受到重視，給予積極的干預(yù)、預(yù)防尿失禁所致的急性臨床事件。目前尿失禁的發(fā)生機(jī)制不明確，但已有研究顯示年齡、BMI、孕產(chǎn)史、抑郁、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、藥物(包括利尿劑、鎮(zhèn)靜劑等)、肺功能等是尿失禁的危險(xiǎn)因素[6]。UI的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，所有可引起患者排尿困難和控制排尿的過程發(fā)生改變的因素都可導(dǎo)致UI的發(fā)生。其機(jī)制可以是膀胱括約 肌和盆底的正常運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常，也可是是神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常。

本研究結(jié)果示心功能中重度不全患者符合尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)者為290例，患病率為36.99%。其中輕度尿失禁為131例，占45.17%；中度尿失禁為113例，占38.97%；重度尿失禁為46例，占15.86%。419例女性中尿失禁者171例，患病率為40.81%，365例男性患者中尿失禁者為119例，患病率為32.60%。女性患者患病率高于男性。290例尿失禁患者中，UUI為102例，SUI為89例，MUI為99例，分別占35.17%，30.68%，34.13%。本研究的結(jié)論與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致,但患者病略高于普通研究,我國劉春燕的研究顯示全國成年女性UI的患病率為30.9%,但是本研究納入的患者年齡高,基本上均為老年人,還有高齡老年人,且都為中重度心衰患者,這是患病率較高的原因.美國老年女性UI的患病率為38%,與本研究結(jié)果一致.國外Bierman 等的研究結(jié)果與本研究基本一致，他的研究對象為心衰患者UI的患者率為37%,男性32%，女性41%[4]。而有的研究中UI的患病率更高，達(dá)50%左右[7-8]，尿失禁患者中以輕、中度多，重度者少，符合該病的基本規(guī)律，但本研究中重度患者較其他研究多，國內(nèi)的研究中重度患者約8%左右，與我們納入的人群有關(guān)?；颊哳愋椭幸匀N類型所占比例差不多，以SUI所占比例偏低，但在本研究中MUI比例較高，所以SUI和UUI患者無明顯差異，這種現(xiàn)象的存在與納入患者的年齡大，基礎(chǔ)病重有關(guān)。

尿失禁的影響因素有很多，分為社會(huì)人口學(xué)(種族遺傳、年齡、性別、妊娠及分娩史)、疾病(腦血管疾病、CHF、DM、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、肥胖、慢性便秘、抑郁等)、行為、代謝及藥物幾個(gè)方面。在本研究中年齡、性別、分娩次數(shù)、中風(fēng)、高血壓、冠心病、COPD、BMI、慢性便秘、抑郁、吸煙、體育運(yùn)動(dòng)、飲酒、茶、利尿劑、抗膽堿能藥物、精神類藥物、鈣離子通道拮抗劑、服藥種類等這些可能的危險(xiǎn)因素均被納入調(diào)查范圍。本研究結(jié)果示年齡、女性、心功能分級、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、中風(fēng)是慢性心功能不全患者尿失禁的獨(dú)立影響因素。年齡與UI的發(fā)生有關(guān)，這與大多數(shù)研究是一致的。隨著年齡的增加，患者盆底組織松松弛，肌力的下降、衰弱的發(fā)生都加重了尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)很重要的原因是隨著年齡的增加，各種危險(xiǎn)因素都增多。有研究認(rèn)為，進(jìn)入老年后尿失禁發(fā)生會(huì)成倍增加，國內(nèi)的研究也認(rèn)為UI的患病率隨年齡的增長而增高[9]。女性的患病率明顯高于男性，幾乎所有的研究均得到一致的結(jié)論，女性的解剖生理特點(diǎn)是其發(fā)生尿失禁的基礎(chǔ)，也與患者分娩有直接的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)心功能Ⅳ級的患者尿失禁發(fā)生率更高，且尿失禁也更嚴(yán)重。也與Mary的研究結(jié)果一致，心功能Ⅲ的患者發(fā)生尿失禁的機(jī)率是心功能正?；颊叩?.9倍[5]。心功能不全患者心臟基礎(chǔ)病重，年齡大，且心衰的出現(xiàn)使患者活動(dòng)受限，多伴有情緒障礙，使生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)感染、便秘的幾率增加，利尿劑的應(yīng)用更為廣泛，從而加重了尿失禁的發(fā)生。很多慢性疾病增加尿失禁的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示，中風(fēng)是心功能不全患者尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與中風(fēng)患者多伴有腦動(dòng)脈硬化，致腦功能下降，從而影響排尿的神經(jīng)調(diào)節(jié)。相關(guān)的研究較少，需進(jìn)一步的研究來證實(shí)。藥物對UI的影響研究中，利尿劑和鎮(zhèn)靜劑是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。利尿劑是中、重度心功能不全患者必用藥物，為常規(guī)應(yīng)用藥物，它是心衰治療的基礎(chǔ)用藥。但利尿劑的應(yīng)用增加了UI的風(fēng)險(xiǎn)。國外的研究顯示[10]利尿劑可影響患者的膀胱逼尿肌的功能，加重患者UUI的發(fā)生。正常的排尿活動(dòng)需大腦中樞的參與，腦功能受損可導(dǎo)致排尿障礙，老年患者多合并失眠及精神情緒障礙，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用率很高，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用是UI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心衰患者易合并腦血管疾病，出現(xiàn)腦功能障礙的患者較多，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用進(jìn)一步影響了大腦功能，使其功能下降，從而誘發(fā)了UI的發(fā)生。

總之，中重度心功能不全患者UI的患病率較高，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，本研究顯示年齡、女性、心功能分級、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、中風(fēng)是慢性心功能不全患者尿失禁的獨(dú)立影響因素。

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