核心力量訓(xùn)練對(duì)非特異性腰痛患者神經(jīng)肌肉功能的康復(fù)效果*

呂晨曦 李 鐵 李 虎 亓建洪

(1.泰山醫(yī)學(xué)院運(yùn)動(dòng)與康復(fù)學(xué)院，山東 泰安 271000； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

非特異性腰痛(Nonspecific Low Back Pain, NSLBP)是臨床最常見(jiàn)、造成殘疾最多的健康問(wèn)題。流行病學(xué)調(diào)查顯示約有80%的人在其一生中曾發(fā)生過(guò)腰痛的經(jīng)歷，且其中7～11%的患者會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性腰痛[1]。盡管只有 25%～30%的腰痛患者尋求醫(yī)療，但研究顯示腰痛門(mén)診就診率位居第二，僅次于感冒[2-3]?！堆粗委熤改稀分袕?qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)療法為首選治療手段。核心力量訓(xùn)練作為近年提出的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，具有提高神經(jīng)肌肉功能、改善疼痛癥狀的功能，引起國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。但是核心力量訓(xùn)練治療NSLBP的效果、以及該訓(xùn)練方法是否優(yōu)于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，文章鮮有報(bào)道。本文旨在闡明核心力量訓(xùn)練對(duì)NSLBP患者神經(jīng)肌肉功能的影響，分析這一訓(xùn)練方法對(duì)核心肌群激活情況的影響，進(jìn)而揭示核心力量訓(xùn)練治療NSLBP患者的療效及可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月至2017年11月泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接診治療的NSLBP患者70例，采用隨機(jī)方法分為2組：核心力量訓(xùn)練組(35例)和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組(35例)。兩組同時(shí)進(jìn)行為期 12 周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，3次/周，40 min/每次。兩組受試者的評(píng)估與訓(xùn)練均在附屬醫(yī)院康復(fù)科完成。受試者均簽署知情同意書(shū)。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～55歲；(2)無(wú)下肢的放射痛及神經(jīng)根壓迫癥狀(肌力下降、感覺(jué)障礙等)；(3)近期沒(méi)有接受脊柱的康復(fù)球訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)視覺(jué)模擬評(píng)分法 (VAS)>8分；(2)腰椎手術(shù)史；(3)嚴(yán)重的心臟病、高血壓、代謝性疾?。?4)嚴(yán)重腰椎管狹窄、腫瘤、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫等。

1.2訓(xùn)練方法

兩組受試者均實(shí)施12周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，每周進(jìn)行3次，每次40分鐘。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)均在康復(fù)治療師、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練教練員指導(dǎo)下完成。

1.2.1核心力量訓(xùn)練組主要完成項(xiàng)目 (1)熱身運(yùn)動(dòng)：采用動(dòng)態(tài)拉伸方法完成。對(duì)脊柱、肩部和髖部進(jìn)行5分鐘的牽伸訓(xùn)練；(2)核心力量訓(xùn)練包括：①瑞士球背起/瑞士球卷腹，②繩索下斜轉(zhuǎn)體/仰臥舉腿，③單腿臀橋/側(cè)向平板支撐的方法訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)需按照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。(3)加強(qiáng)訓(xùn)練：通過(guò)減少支撐面積，增加訓(xùn)練角度逐漸增加難度；(4)整理運(yùn)動(dòng)：對(duì)脊柱、肩部和髖部進(jìn)行5分鐘的舒展訓(xùn)練。

1.2.2常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組

該組接受腹部與背部肌群的力量訓(xùn)練。訓(xùn)練主要分為4步驟：(1)熱身運(yùn)動(dòng)：脊柱和髖部進(jìn)行5分鐘的靜態(tài)牽伸訓(xùn)練；(2)腹部肌群訓(xùn)練15 min：仰臥起坐、雙側(cè)直腿抬高等，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)與阻力；(3)背部肌群訓(xùn)練15分鐘：燕子飛、俯臥位背伸等，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)與阻力；(4)整理運(yùn)動(dòng)：同核心力量訓(xùn)練組。

1.3效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1疼痛程度評(píng)估[4]疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score,VAS) ，量表設(shè)定0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重。 0分表示無(wú)痛，1～4分表示輕微疼痛，5～6分中度疼痛，7分以上嚴(yán)重疼痛，10分表示疼痛無(wú)法忍受。

1.3.2腰椎功能評(píng)估[5]量表采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目組成為：疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、行走能力、久坐能力、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)及旅游，依疼痛程度分為六個(gè)等級(jí)(0～5分)，不受影響0分，嚴(yán)重受到影響5分。計(jì)算結(jié)果分?jǐn)?shù)：實(shí)際得分/50×100%，0分表示沒(méi)有功能障礙，100份表示嚴(yán)重功能障礙。

1.3.3核心肌群適能測(cè)試[6]通過(guò)檢測(cè)腹背部核心肌群的靜態(tài)肌耐力和動(dòng)態(tài)肌耐力來(lái)評(píng)價(jià)，主要包括四個(gè)部分：腹部靜態(tài)、動(dòng)態(tài)肌耐力測(cè)試，背部靜態(tài)、動(dòng)態(tài)肌耐力測(cè)試。測(cè)試方法如下：1)腹部靜態(tài)肌耐力測(cè)試：測(cè)試時(shí)患者屈膝90°仰臥，手臂向膝伸直，收腹讓手指觸到膝蓋并維持，用秒表記錄時(shí)間；2)背部靜態(tài)肌耐力測(cè)試：測(cè)試時(shí)受試者俯臥于器材上，雙手置于頭后，以髂骨前脊為分界點(diǎn)、上半身懸空保持水平位置，用秒表記錄時(shí)間；3)腹部動(dòng)態(tài)肌耐力測(cè)試：受試者屈膝 90°仰臥，雙臂伸直平放，雙手第三指末端連一平行線，向足端下移12 cm標(biāo)記第二平行線，測(cè)試時(shí)，身體屈曲(似曲腿仰臥起坐)，第三指尖觸到第二平行線后返回預(yù)備姿勢(shì)，依照25次/min的頻率完成動(dòng)作，直到受試者無(wú)法繼續(xù)動(dòng)作時(shí)測(cè)試結(jié)束，記錄完成次數(shù)；4)背部動(dòng)態(tài)肌耐力測(cè)試：受試者雙腿并攏俯臥于傾斜30°的斜板上，以髂骨上脊為分界，上半身懸空，下半身固定。測(cè)試時(shí)，受試者雙手置于胸前，收縮下背使身體成自然直線，隨即回水平位置，依照25次/min的節(jié)律完成動(dòng)作，直到受試者無(wú)法繼續(xù)動(dòng)作時(shí)測(cè)試結(jié)束，記錄完成次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

訓(xùn)練前測(cè)試兩組受試者性別、年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)、腰痛持續(xù)時(shí)間、VAS、ODI、腰部肌群與背部肌群的靜態(tài)耐力和動(dòng)態(tài)耐力均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組受試者干預(yù)后主要評(píng)價(jià)指標(biāo)比較：疼痛改善程度、改善腰椎功能、改善腰腹部肌群肌耐力方面，核心力量訓(xùn)練組明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組，具有顯著性差異(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者訓(xùn)練前后情況比較

注：VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分，ODI 為 Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表，采用t檢驗(yàn)。

3 討 論

非特異性腰痛(non-specific low back pain, NSLBP)臨床常見(jiàn)，占所有腰痛的85%。大部分患者找不到確切病因，組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)改變也沒(méi)有確切的描述，但患者脊柱周?chē)募∪夤δ芫胁煌潭鹊臏p退，并影響脊柱穩(wěn)定性，目前認(rèn)為，腰部核心肌群失活或延遲激活是引起腰椎不穩(wěn)定的重要因素之一。NSLBP不僅影響群體健康、生活質(zhì)量與工作績(jī)效，也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會(huì)成本。鑒于此，如何有效地治療NSLBP一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中關(guān)注的焦點(diǎn)。目前認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)療法是改NSLBP癥狀的主流治療方式，但運(yùn)動(dòng)療法的種類(lèi)繁多，故需找到療效明確的運(yùn)動(dòng)方式。近2年來(lái)，核心力量訓(xùn)練作為一種新興的健身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，在提高神經(jīng)肌肉功能方面引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛興趣?；诖?，本研究擬通過(guò)疼痛改善程度、改善腰椎功能、改善腰腹部肌群肌耐力方面測(cè)試技術(shù)，檢測(cè)NSLBP患者神經(jīng)肌肉功能的改變，探索核心力量訓(xùn)練與常規(guī)訓(xùn)練在激活腰部核心肌群功能的差異，揭示核心力量訓(xùn)練干預(yù)NSLBP患者的療效，為臨床有效治療腰痛提供新思路、新依據(jù)。

3.1不良姿勢(shì)與NSLBP的關(guān)系

腰椎不良姿勢(shì)是腰部損傷的潛在因素，可以造成關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、肌肉柔韌度下降、姿勢(shì)性肌肉耐力不足等，這些因素都可以誘發(fā)腰痛[7]。長(zhǎng)期的錯(cuò)誤姿勢(shì)可以導(dǎo)致重復(fù)性運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性下降，繼而誘發(fā)腰椎再損傷。腰痛常見(jiàn)不良姿勢(shì)主要分為三類(lèi)：(1)脊柱前凸姿勢(shì)(Lordosis Posture)：常伴隨脊柱移動(dòng)及骨盆前傾[8]。造成：①前縱韌帶承受較大的張力；②椎間盤(pán)及椎間孔變窄，壓迫神經(jīng)根及脊髓血管，引起脊柱及椎間盤(pán)退行性變；③脊椎小關(guān)節(jié)面承受壓力加大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)紊亂。(2)懶人姿勢(shì)(Relaxed or Slouched Posture)，也稱(chēng)之為凹背姿勢(shì)(sway back)：形成腰疼的潛在因素：①髂股韌帶、下段腰椎的前縱韌帶、上腰椎段及下胸椎段的后縱韌帶承受的壓力增加；②下腰椎段的椎間孔及椎間盤(pán)變窄，壓迫到硬膜及神經(jīng)根，同樣引起脊柱退變；③下腰椎小關(guān)節(jié)面由于承受壓力大而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突紊亂[9]。(3)平背姿勢(shì)(Flat Low Back Posture)：表現(xiàn)為腰椎變直、髖關(guān)節(jié)伸展、骨盆后傾角大于20°，常伴有腰椎不穩(wěn)[10]。誘發(fā)疼痛的解剖因素：①正常的腰椎生理曲線降低，消減了腰椎吸收震蕩的能力；②腰椎后縱韌帶承受負(fù)荷加大。

3.2慢性NSLBP的病理基礎(chǔ)

慢性NSLBP患者的腰部核心肌群由于存在鈍挫傷，常造成受損肌群的肌纖維溶解、DNA斷裂、炎癥因子釋放、組織微疤痕形成以及骨骼肌應(yīng)力下降，患者表現(xiàn)為慢性腰痛，嚴(yán)重者可造成運(yùn)動(dòng)能力下降甚至喪失勞動(dòng)力。細(xì)胞中的線粒體通過(guò)合成 ATP 來(lái)為細(xì)胞提供能量，所以在能量代謝以及自由基的代謝中線粒體均起到重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)[19]，在骨骼肌損傷后自行修復(fù)的過(guò)程中，超微結(jié)構(gòu)顯示線粒體的數(shù)量和質(zhì)量均出現(xiàn)不同程度的變化，有氧代謝相關(guān)的酶類(lèi)功能也受到一定的影響，致使有氧代謝能力下降，從而影響骨骼肌損傷自體修復(fù)過(guò)程，以致腰疼癥狀恢復(fù)緩慢。

3.2核心力量訓(xùn)練與NSLBP的關(guān)系

3.2.1核心力量訓(xùn)練對(duì)改善非特異性腰痛患者疼痛的影響 視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)疼痛程度的評(píng)定具有良好的信、效度[11]。由表1可知，兩組經(jīng)過(guò)12周干預(yù)后，核心力量訓(xùn)練組在減輕疼痛方面明顯優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組，具有顯著性差異。本研究結(jié)果與國(guó)外研究相一致，Kumar[12]將瑞士球訓(xùn)練組和肌力訓(xùn)練組，接受脊柱淺層肌肉的力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)瑞士球訓(xùn)練組的 VAS 評(píng)分明顯優(yōu)于力量訓(xùn)練組。國(guó)內(nèi)學(xué)者庫(kù)華義[13]進(jìn)行核心穩(wěn)定訓(xùn)練組與對(duì)照組比較，接受腰背肌的橋式運(yùn)動(dòng)和腹直肌、腹內(nèi)外斜肌的肌力訓(xùn)練，兩組均干預(yù)12周干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)核心穩(wěn)定訓(xùn)練組對(duì)改善疼痛程度同樣優(yōu)于對(duì)照組。

3.2.2核心力量訓(xùn)練對(duì)非特異性腰痛患者腰椎功能的影響 本研究采用Oswestry功能障礙量表評(píng)估慢性NSLBP患者的腰椎功能，受試者均能在較短時(shí)間內(nèi)完成。國(guó)內(nèi)學(xué)者[14]同時(shí)也將Oswestry量表進(jìn)行翻譯并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該量表對(duì)評(píng)價(jià)慢性腰痛患者的效度良好。由表1可知，兩組在干預(yù)經(jīng)過(guò)12周干預(yù)后，核心力量訓(xùn)練組(14.13±4.71)明顯優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組(19.97±5.29)，具有顯著性差異。國(guó)外學(xué)者 Norris[15]通過(guò)59例慢性腰痛患者研究，干預(yù) 6 周后，發(fā)現(xiàn)核心穩(wěn)定訓(xùn)練組的ODI 總分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2.3核心力量訓(xùn)練對(duì)非特異性腰痛患者肌耐力的影響 本研究對(duì)慢性NSLBP患者的腹部、腰背部肌群功能的評(píng)定采用核心肌適能測(cè)試方法，評(píng)價(jià)了腹部肌群的靜態(tài)耐力、動(dòng)態(tài)耐力和背部肌群的靜態(tài)耐力、動(dòng)態(tài)耐力。由表1顯示，兩組在經(jīng)過(guò)12周干預(yù)后，核心力量訓(xùn)練組的背部肌群的靜、動(dòng)態(tài)耐力和腰部肌群靜、動(dòng)態(tài)耐力的改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組。

3.2.4準(zhǔn)備活動(dòng)的作用 核心力量訓(xùn)練組結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)組的原因與充分的準(zhǔn)備活動(dòng)有關(guān)。準(zhǔn)備活動(dòng)可以激化最主要的機(jī)能系統(tǒng)--中樞祌系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)器官、植物神經(jīng)系統(tǒng)。研究顯示[16]，準(zhǔn)備活動(dòng)可以克服肌肉的粘滯性、增加已損肌肉的彈性，積極動(dòng)員核心肌群進(jìn)入興奮狀態(tài)。避免造成損傷疊加，如肌肉拉傷、關(guān)節(jié)扭傷、肌鍵與鍵鞘的摩擦損傷等。前蘇聯(lián)學(xué)者馬特維耶夫在其著作《體育理論與方法》中提出，每一次訓(xùn)練課都包括三個(gè)部分：準(zhǔn)備部分、基本部分和結(jié)束部分[17]。國(guó)內(nèi)關(guān)于準(zhǔn)備活動(dòng)的有關(guān)論述大致分為兩類(lèi)：運(yùn)動(dòng)生理學(xué)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練學(xué)領(lǐng)域。王巧云等人[18]認(rèn)為準(zhǔn)備活動(dòng)指在比賽、訓(xùn)練和體育課的基本動(dòng)作之前，為克服內(nèi)臟器官生理惰性，縮短進(jìn)入工作狀態(tài)時(shí)程和預(yù)防運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷而進(jìn)行的身體練習(xí)，為即將來(lái)臨的劇烈運(yùn)動(dòng)或比賽做好準(zhǔn)備。就運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練學(xué)領(lǐng)域來(lái)講，準(zhǔn)備活動(dòng)可以從心理和生理上兩個(gè)方面做好承受訓(xùn)練負(fù)荷的準(zhǔn)備。通常又把準(zhǔn)備活動(dòng)分為一般準(zhǔn)備活動(dòng)和專(zhuān)門(mén)準(zhǔn)備活動(dòng)，一般準(zhǔn)備活動(dòng)的主要任務(wù)即是提高體溫，然后進(jìn)行一些與項(xiàng)目有關(guān)的基本練習(xí)。以促使運(yùn)動(dòng)員從心理上為進(jìn)入具有特定要求的專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練做好準(zhǔn)備，并使人體的運(yùn)動(dòng)器官和內(nèi)臟器官也都慢慢進(jìn)入運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，同時(shí)還在技術(shù)上做好必要的準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)核心力量訓(xùn)練對(duì)于改善慢性NSLBP患者的疼痛及腰椎功能等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。究其原因如下：(1)常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者脊柱的淺層肌肉：豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌等，而本訓(xùn)練在關(guān)注淺層肌肉的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)脊柱的深層肌群、股部肌群的鍛煉，例如股部屈肌、臀中肌、腹橫肌及盆底肌等，這些肌群對(duì)維持脊柱處于中立位極其重要；(2)脊柱的穩(wěn)定性不僅依賴于脊柱旁邊的肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)，它也需要神經(jīng)系統(tǒng)的參與及調(diào)節(jié)脊柱肌群功能的協(xié)調(diào)性。常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要強(qiáng)調(diào)脊柱肌群的肌力訓(xùn)練，核心力量訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)增加脊柱的本體感覺(jué)輸入，能夠激活脊柱、腰腹部更多的核心肌群，核心力量訓(xùn)練借助器械使患者身體一直處于不穩(wěn)定狀態(tài)，而受試者又需要維持穩(wěn)定姿態(tài)，使得脊柱的神經(jīng)-肌肉不斷受到刺激，用以調(diào)整自身的穩(wěn)定狀態(tài)[20]。另外，和常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不同的是核心力量訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)脊柱的中立位姿勢(shì)控制訓(xùn)練，是取得良好康復(fù)效果的理論基礎(chǔ)。

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