經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的研究進(jìn)展

545005柳州市工人醫(yī)院骨科

2017年國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)有30%～50%＞50歲的人有發(fā)生骨質(zhì)疏松脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是在1987年首次被提出，其后相繼有很多文獻(xiàn)報(bào)道了經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)的有效性。目前PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的長(zhǎng)期療效仍有爭(zhēng)議，同時(shí)也存在并發(fā)癥，如骨水泥滲漏、新發(fā)椎體再骨折等。對(duì)于伴有持續(xù)疼痛的OVCF患者，傳統(tǒng)治療是臥床休息、鎮(zhèn)痛、腰帶固定、物理療法等，但這些治療只有部分有效，大約有1/3的患者遭受持續(xù)性疼痛、進(jìn)展功能受限和活動(dòng)缺失。因此應(yīng)進(jìn)一步改良PVP，提高PVP術(shù)后療效并降低術(shù)后并發(fā)癥。

PVP入路

研究表明[1]，單側(cè)與雙側(cè)入路PVP都是安全有效的，盡管兩種術(shù)式都能使疼痛明顯緩解及生活質(zhì)量得以提高，但與雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小、X線(xiàn)輻射更少、注射骨水泥量更少、骨水泥滲漏率較低的優(yōu)勢(shì)，因此推薦單側(cè)入路作為首選術(shù)式；也有研究表明兩種入路術(shù)后臨近椎體再骨折發(fā)生率無(wú)明顯差異[2]，并且沒(méi)有足夠證據(jù)顯示兩種入路方式在治療OVCFs方面的差異；目前臨床主要采用單側(cè)入路PVP，通過(guò)C臂或CT引導(dǎo)，穿刺針均能到達(dá)椎體前1/3及椎體中線(xiàn)，而單側(cè)入路是否能像雙側(cè)入路一樣達(dá)到骨水泥在椎體均勻彌散的效果尚有爭(zhēng)議。

骨水泥劑量

目前仍然沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)、確切的數(shù)據(jù)表明骨水泥量達(dá)到多少才能為病變椎體愈合提供足夠的穩(wěn)定和疼痛緩解，而僅僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、偏倚和患者具體情況而定。Andrey認(rèn)為[3]，骨水泥注入過(guò)多反而增加了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，骨水泥僅填充椎體內(nèi)24%已經(jīng)有了良好的臨床療效和生物力學(xué)效果；有人認(rèn)為大劑量骨水泥并不能達(dá)到一個(gè)最佳生物力學(xué)配置，而小劑量骨水泥則可以形成一個(gè)對(duì)稱(chēng)分布的生物力學(xué)配置，推薦盡量使用小劑量的骨水泥。Hyun研究認(rèn)為超過(guò)27.8%填充是PVP術(shù)后快速康復(fù)的理想模式[4]。David研究指出骨折椎體剛度和椎間盤(pán)壓力隨骨水泥注入量增加而增加[5]，恢復(fù)骨折椎體剛度最小骨水泥注入量為骨折椎體體積的15%，在胸腰段平均4～6 mL骨水泥。有研究顯示過(guò)量充填將導(dǎo)致骨水泥不對(duì)稱(chēng)分布，增加單側(cè)載荷傳遞，并不一定能獲得最佳生物力學(xué)效果，而應(yīng)是椎體內(nèi)對(duì)稱(chēng)分布的更小量(14%)骨水泥充填。也有人認(rèn)為高度骨質(zhì)疏松椎體注射骨水泥后可能獲得最低限度生物力學(xué)提升，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者需考慮骨水泥注射量與生物力學(xué)恢復(fù)收益問(wèn)題。因此骨水泥注射過(guò)多可能會(huì)增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，亦會(huì)增加椎體剛度，或?qū)е鹿撬鄰浬⒉痪?，改變脊柱的生物力學(xué)特性，引起臨近椎體再骨折，但注射過(guò)少效果可能不好。

PVP療效

2009年兩篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均認(rèn)為PVP組與非手術(shù)組在治療后的第1個(gè)月和第6個(gè)月療效方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；也有研究指出PVP在疼痛控制和功能恢復(fù)方面相比保守治療優(yōu)勢(shì)不大；而B(niǎo)alkarli認(rèn)為PVP在早期治療急性O(shè)VCF較保守治療效果顯著[6]；在影像學(xué)方面，雖然PVP組數(shù)據(jù)優(yōu)于保守組，但在第6個(gè)月隨訪(fǎng)中，PVP組與保守組在增加患者生活質(zhì)量方面無(wú)明顯差異。Ho Jun Yi認(rèn)為PVP對(duì)胸腰椎OVCF患者在早期疼痛控制和壓縮椎體重建方面是真實(shí)有效的，而在選擇治療方案時(shí)也要考慮費(fèi)用問(wèn)題[7]。

并發(fā)癥

骨水泥滲漏。骨水泥滲漏是PVP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在治療節(jié)段骨水泥滲漏發(fā)生率最高可達(dá)90%。骨水泥可滲漏至靜脈系統(tǒng)、椎旁軟組織、椎間盤(pán)、椎管、穿刺區(qū)域或硬膜外等，而極其罕見(jiàn)的硬膜內(nèi)滲漏也可發(fā)生。引起骨水泥滲漏因素很多，如椎體骨折嚴(yán)重程度，注射骨水泥量，椎體后壁缺損、椎體裂隙征、椎體皮質(zhì)骨缺損、手術(shù)方式、椎體骨質(zhì)疏松程度等。

骨水泥滲漏可分為3種類(lèi)型：①B型，椎基底靜脈滲漏；②C型，椎體骨皮質(zhì)滲漏，包括椎間盤(pán)滲漏、椎旁軟組織滲漏等；③S型，椎間靜脈滲漏。骨水泥滲漏因素有很多，如治療椎體個(gè)數(shù)、術(shù)式、椎體后壁完整與否、骨水泥注入量與骨水泥滲漏。有研究指出椎體裂隙征是椎間盤(pán)骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，而終板的完整性以及終板與水腫椎體是否有裂縫相通可作為椎間盤(pán)骨水泥滲漏的重要預(yù)測(cè)指征，尤其是損傷椎體上終板出現(xiàn)裂隙時(shí)，需警惕骨水泥滲漏。亦有報(bào)道指出較低骨密度的椎體內(nèi)骨小梁更稀疏[8]，因而流動(dòng)的骨水泥可經(jīng)過(guò)更大的骨小梁間隙滲漏，因此對(duì)于重度骨質(zhì)疏松的患者，需考慮骨水泥注射引起椎間隙滲漏甚至臨近椎體滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。因存在骨皮質(zhì)缺損、上下終板異常、椎體裂隙的椎體發(fā)生“骨性通道滲漏”概 率大大增加，而對(duì)于C型滲漏的預(yù)防，術(shù)前對(duì)椎體骨折情況評(píng)估是關(guān)鍵。而B(niǎo)型、S型滲漏可歸納為“經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)滲漏”。骨水泥可因注入時(shí)的壓力進(jìn)入椎體中央靜脈，彌散進(jìn)入椎旁靜脈叢，當(dāng)栓子足夠大時(shí)可能會(huì)壓迫、灼傷脊髓或神經(jīng)根，栓塞血管，導(dǎo)致椎體缺血壞死。椎體后壁基底靜脈孔是骨水泥滲漏常見(jiàn)通道之一，滲漏的骨水泥可能會(huì)進(jìn)入周?chē)o脈，引起肺栓塞。骨水泥靜脈栓塞并發(fā)癥發(fā)生率1%～10%。當(dāng)注入針道與椎體內(nèi)血管相連通、骨水泥稀薄或快速注入時(shí)，栓塞的可能性增大，患者可能無(wú)癥狀或者出現(xiàn)暈厥、瀕死感等。近年來(lái)有報(bào)道指出高黏度骨水泥或預(yù)注射明膠海綿可預(yù)防骨水泥靜脈滲漏；黃曉楠研究認(rèn)為高黏度骨水泥的靜脈滲漏率明顯比低黏度低，與Bhatia報(bào)道的靜脈滲漏率相比，其靜脈滲漏率也明顯降低，因此他認(rèn)為椎體靜脈滲漏率與骨水泥黏度相關(guān)，且高黏度骨水泥能可有效降低靜脈滲漏，而預(yù)注射明膠海綿PVP增加了手術(shù)操作步驟，且較用高黏度骨水泥效果差。也有Meta分析指出當(dāng)PVP經(jīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成時(shí)，預(yù)注射明膠海綿PVP并不能顯著地減少骨水泥滲漏。

椎體再骨折。椎體再骨折也是PVP最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一；PVP后發(fā)生率12%～52%。椎體再骨折分為傷椎、臨近及非臨近椎體再骨折，其發(fā)生因素主要有骨水泥滲漏、椎體裂隙征、骨質(zhì)疏松進(jìn)展、骨水泥彌散、治療椎體節(jié)段數(shù)、陳舊性骨折、椎體骨折程度及脊柱力學(xué)改變等。目前對(duì)PVP后再發(fā)骨折的機(jī)制尚未清楚，有研究表明：沒(méi)有證據(jù)顯示PVP增加椎體術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是臨近節(jié)段椎體，新發(fā)椎體骨折不是由注射骨水泥引起，而與椎體本身骨質(zhì)疏松進(jìn)展有關(guān)。還有報(bào)道椎體再骨折與高齡、25(OH)D血清水平有關(guān)。秦德安認(rèn)為繼發(fā)骨折一般發(fā)生在PVP術(shù)后0.5年內(nèi)，是骨質(zhì)疏松自然進(jìn)程。也有一項(xiàng)有限元分析指出術(shù)后臨近椎體終板的應(yīng)力較術(shù)前變化不大，提示PVP后導(dǎo)致臨近椎體再骨折可能性不大；Baek認(rèn)為PVP術(shù)后發(fā)生臨近椎體骨折最重要因素是骨質(zhì)疏松程度和脊柱骨折區(qū)域不平衡受力而引起的生物力學(xué)改變；MarcJ認(rèn)為PVP術(shù)后新發(fā)骨折取決于患者本身及椎體本身的風(fēng)險(xiǎn)因素，而椎間盤(pán)內(nèi)滲漏是一個(gè)與手術(shù)相關(guān)的顯著風(fēng)險(xiǎn)因素，其滲漏體積效應(yīng)已被證實(shí)。椎間盤(pán)滲漏引起臨近椎體再骨折的機(jī)制尚未清楚，B Jamjoom研究認(rèn)為骨水泥滲漏進(jìn)入椎間盤(pán)的量顯著影響了椎間盤(pán)退變[9]。也有研究指出椎間盤(pán)退變后可能引起臨近節(jié)段應(yīng)力改變，從而誘發(fā)臨近椎體再骨折。椎體再骨折涉及因素太多，如患者出院后再次有外傷史或負(fù)重勞動(dòng)等也可誘發(fā)再骨折，值得思考。李華研究認(rèn)為更年期持續(xù)時(shí)間及多節(jié)段椎體骨折是臨近椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)較高骨密度值在臨近椎體的發(fā)展演變中起著保護(hù)性作用。Weibo Yu研究認(rèn)為骨水泥在椎體裂隙內(nèi)的填充模式和椎體后凸角減少程度可能在誘導(dǎo)伴有椎體裂隙征椎體再骨折方面起著重要作用[10]。Uppin研究發(fā)現(xiàn)新椎體骨折位于鄰近椎體發(fā)生率67%，原因是PVP后引發(fā)了椎體剛度增高效應(yīng)，增加了臨近椎體應(yīng)力，改變了其應(yīng)力分布及力學(xué)性能，從而增加了臨近椎體骨折發(fā)生率。有研究根據(jù)骨水泥彌散情況分為團(tuán)塊組和海綿狀組，結(jié)果顯示骨水泥團(tuán)塊彌散增加了再骨折發(fā)生率。這提示骨水泥彌散形態(tài)可能會(huì)引起脊柱生物力學(xué)的改變。

骨水泥彌散。目前國(guó)際上缺乏骨水泥彌散形態(tài)的具體分型。影響骨水泥彌散的因素很多，如術(shù)式、骨質(zhì)疏松程度、穿刺點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、體位等。骨水泥彌散情況是否會(huì)影響臨床療效尚未清楚。Noboru認(rèn)為骨水泥彌散與近期臨床療效關(guān)系不大[11]，而與術(shù)后椎體新發(fā)骨折有一定關(guān)聯(lián)。Yan指出骨水泥同時(shí)接觸上下終板可以減少荷載轉(zhuǎn)移[12]，同時(shí)可為椎體提供足夠的強(qiáng)度，有助于防止遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)骨折，這與王強(qiáng)研究結(jié)果相吻合[13]。也報(bào)道指出骨水泥定位和彌散體積對(duì)其彌散也有很大影響。骨水泥彌散均勻與否主要與穿刺點(diǎn)及骨質(zhì)疏松程度有關(guān)。為保證骨水泥在椎體骨折線(xiàn)內(nèi)均勻彌散，術(shù)前準(zhǔn)確判定骨折線(xiàn)部位，術(shù)中采用雙側(cè)置管注射，可使骨水泥較容易向骨折線(xiàn)內(nèi)彌散。如果穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離骨折線(xiàn)，容易出現(xiàn)骨水泥在椎體骨折線(xiàn)內(nèi)彌散不佳。如果椎體骨質(zhì)疏松相對(duì)較輕，骨水泥在骨小梁內(nèi)滲透能力較差，也可能會(huì)導(dǎo)致骨水泥彌散不佳；如果椎體骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨水泥彌散空間較大，這可能有助于骨水泥更好地在椎體內(nèi)彌散。因此可認(rèn)為，骨水泥是否同時(shí)接觸上下終板、骨水泥是否偏一側(cè)分布、骨水泥在骨折線(xiàn)內(nèi)彌散情況等因素是PVP術(shù)后椎體再骨折的高危因素。梁德指出骨水泥在骨折區(qū)域彌散不足及彌散不均更可能會(huì)誘發(fā)椎體再骨折[14]，因其顯著地增加了注射椎體在松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的最大應(yīng)力。在骨折部位，骨水泥彌散不足可顯著增加手術(shù)椎體移動(dòng)性，從而導(dǎo)致PVP術(shù)后疼痛不緩解。由于已注射骨水泥的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨最大應(yīng)力顯著增加，彌散不足、彌散不勻都可能誘導(dǎo)椎體再骨折。因此為了保證PVP術(shù)后有效地緩解疼痛及減少再發(fā)骨折的發(fā)生率，骨水泥應(yīng)在骨折區(qū)域達(dá)到均勻彌散。

PVP在早期疼痛的控制和改善生活功能方面有著真實(shí)的療效，但其療效也會(huì)受各方面因素的影響，只有探究出一個(gè)適中的策略才能達(dá)到治療的目的，不斷總結(jié)和完善PVP技術(shù)，才能使其更好地運(yùn)用于臨床。