輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)技巧與療效分析

王海山

沈陽(yáng)維康醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110021）

最近幾年，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡技術(shù)以及鈥激光碎石設(shè)備也有所更新，其已被臨床所廣泛應(yīng)用。與其他碎石技術(shù)相比，輸尿管鈥激光碎石術(shù)有著操作簡(jiǎn)單，損傷小，效果明顯等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而被受廣大患者親睞。使用何種方式，正確處理輸尿管上段結(jié)石上移，減少結(jié)石殘留以及預(yù)防術(shù)后感染，確保手術(shù)視野清晰，已經(jīng)成為了當(dāng)前泌尿外科研究熱點(diǎn)[1]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月本院接收的132例輸尿管結(jié)石者為研究對(duì)象。經(jīng)診斷，患者符合衛(wèi)生部最新頒布的關(guān)于該疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)醫(yī)學(xué)影像證實(shí)[2]。

1.2 方法

患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，禁食禁水。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏等生命體征情況。創(chuàng)建靜脈通路，準(zhǔn)備手術(shù)。麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，滿意后，使用ACH-H2C40W激光設(shè)備以及Wolf輸尿管硬鏡開(kāi)展治療。將灌注液壓力調(diào)整為100mmHg，自尿道插入輸尿管鏡直至膀胱。尋找患側(cè)輸尿管開(kāi)口之后，置入導(dǎo)絲，視野觀察到結(jié)石之后，退出導(dǎo)絲[3]。將鈥激光光纖置入其中，將碎石頻率設(shè)定在10～20Hz，功率設(shè)定在15～30w。經(jīng)光纖，將結(jié)石粉碎為規(guī)格在3mm以下的碎屑，直徑大的結(jié)石可使用取石鉗取出，對(duì)于合并息肉的病患，可經(jīng)鈥激光切割之后完成碎石。術(shù)中常規(guī)置入雙J管，完成手術(shù)。術(shù)后2～6d使用抗生藥物，于手術(shù)后1個(gè)月在膀胱鏡引導(dǎo)下移除雙J管，1個(gè)月后復(fù)查KUB資料，確定手術(shù)效果，檢查結(jié)石排出情況。

2.治療結(jié)果

在132例患者中，首次碎石成功例數(shù)為128例，碎石成功率為96.97%。其余患者中，1例實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，3例行留置雙J管后體外沖擊波碎石術(shù)。經(jīng)B超檢查證實(shí)，患者的結(jié)石排出率為99.24%（131/132）。

3.討論

相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)有著手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而被廣泛應(yīng)用于臨床中，成為了治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的新手段。

當(dāng)鈥激光的波長(zhǎng)達(dá)到2100mn時(shí)，能量作用在人體組織表面，可起到切割以及消融的作用，尤其適合于開(kāi)展泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)[4]。除此之外，這種治療方式還具備了電凝以及汽化等功能，進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，可以對(duì)炎性息肉和結(jié)粘連等病理性因素加以處理。結(jié)石內(nèi)外含有水分，使用鈥激光照射瞬間會(huì)產(chǎn)生高熱，結(jié)石汽化裂解，利用這種方式，在處理中下段輸尿管結(jié)石中，有著良好效果。

術(shù)后置入雙J管并留置導(dǎo)尿管，叮囑病患術(shù)后多飲水，以免造成術(shù)后尿液反流現(xiàn)象發(fā)生，相較于傳統(tǒng)輸尿管切開(kāi)術(shù)而言，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間顯著較短，平均為40min左右，開(kāi)放性手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)為1h。術(shù)中出血量顯著較少，這在一定程度上減少了住院時(shí)長(zhǎng)，方便患者胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。術(shù)后病患疼痛輕微，且對(duì)組織損傷小，術(shù)后排石率顯著較高。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)：在132例患者中，首次碎石成功例數(shù)為128例，碎石成功率為96.97%。患者的結(jié)石排出率為99.24%（131/132），從側(cè)面驗(yàn)證了該說(shuō)法的真實(shí)性。

就手術(shù)操作技巧而言，輸尿管的進(jìn)入技巧為：（1）技術(shù)因素：使用膀胱鏡，認(rèn)真分辨輸尿管開(kāi)口，首先經(jīng)輸尿管鏡操作通道在病患患側(cè)輸尿管口置入導(dǎo)絲，后將其盡量擴(kuò)張，在此同時(shí)使用鏡尖上挑輸尿口上唇旋轉(zhuǎn)入鏡。經(jīng)過(guò)輸尿管壁段之后，旋轉(zhuǎn)鏡體，恢復(fù)正常位置。在此過(guò)程中，始終保持導(dǎo)絲前端在視野內(nèi)，動(dòng)作輕柔，避免輸尿管壁受損，接近結(jié)石后，撤離導(dǎo)絲，避免損傷輸尿管壁；（2）解剖性因素：扭曲輸尿管能夠提升進(jìn)鏡進(jìn)度，但這也是以前進(jìn)鏡失敗的常見(jiàn)因素。一般為輸尿管上結(jié)石過(guò)大或者停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起重度積水者中。上輸尿管結(jié)石過(guò)大上段會(huì)隨著呼吸擺動(dòng)而擺動(dòng)，令輸尿管無(wú)法順利通過(guò)引起手術(shù)失敗。對(duì)于此，可以使用韌性較強(qiáng)的導(dǎo)絲引進(jìn)鏡，同時(shí)選擇頭低臀高位，接受治療，保證順利進(jìn)鏡。另外，輸尿管狹窄也會(huì)引起進(jìn)鏡失敗，為了避免這種情況發(fā)生，對(duì)于狹窄不嚴(yán)重者，可以輕柔旋轉(zhuǎn)鏡體進(jìn)入狹窄段中，倘若無(wú)法順利通過(guò)狹窄段，切記不要強(qiáng)行進(jìn)鏡，而要使用鈥激光從下到上切割狹窄段，深度直至輸尿管四周脂肪層。

上段輸尿管結(jié)石處理技巧：（1）碎石前使用有效方式提升腎盂內(nèi)壓；（2）頭高腳低位接受手術(shù)，避免重力作用，降低結(jié)石移位；（3）進(jìn)鏡成功后，減少灌注。可以使用大注射器，控制進(jìn)水速度，保證視野清晰；（4）自結(jié)石下端單側(cè)邊緣起逐步碎石，利用“蠶食”的方式，打通一側(cè)之后首先將導(dǎo)絲在該縫隙送過(guò)同時(shí)頂住結(jié)石上極直至下方碎石；（5）如果結(jié)石移位，可不必上行尋找結(jié)石，經(jīng)暫停進(jìn)水以及負(fù)壓回吸入法，等到隨尿液沖下后再實(shí)施碎石術(shù)。

合并息肉結(jié)石處理方式：（1）使用鈥激光灼燒大部分息肉；（2）暴露結(jié)石之后完成碎石工作，仔細(xì)清除，以防復(fù)發(fā)[5]；（3）對(duì)于殘余息肉，可以不必完全剔除。如過(guò)分使用鈥激光灼燒，可能引起輸尿管穿孔；（4）術(shù)中保證手術(shù)野清晰，切不可盲目操作。

降低并發(fā)癥發(fā)生手術(shù)技巧：對(duì)患者開(kāi)展輸尿管鏡鈥激光碎石后，有可能發(fā)生并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)妥善處理，未出現(xiàn)并發(fā)癥，具體操作為：（1）對(duì)于存在輸尿管梗阻病患，手術(shù)前至少72h應(yīng)用抗生素治療。術(shù)中嚴(yán)禁高壓灌注；（2）術(shù)中應(yīng)當(dāng)確保手術(shù)野清晰。在直視環(huán)境下開(kāi)展鈥激光碎石處理；（3）確保導(dǎo)絲在視野中心，不得盲目，暴力操作；（4）防止反復(fù)進(jìn)退輸尿管鏡，引起輸尿管壁損傷，倘若進(jìn)退輸尿管鏡困難，嚴(yán)禁暴力進(jìn)退。

綜上所述，對(duì)于輸尿管結(jié)石患者，使用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有安全性強(qiáng)，出血少，排石率高以及恢復(fù)快的特征，且使用此方式能夠同時(shí)處理輸尿管狹窄以及息肉，可視為治療輸尿管結(jié)石的首選方式，值得進(jìn)一步在臨床中推廣使用。

[1]王國(guó)平,王建鋒,沈利紅,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效對(duì)比分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(11):1892-1894.

[2]蔣廷森,鄭少斌.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(4):237-240.

[3]張勁航,譚付清.體外沖擊波碎石術(shù)與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(15):1309-1311.

[4]魏紅兵,白濤,李先林,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比分析[J].臨床外科雜志,2015,23(7):545-547.

[5]Safwat A,Bissada N,Kumar U,et al.UP-02.96:Eあects of stone location on outcome of ureteric stones managed by holmium laser lithotripsy[J].Urology,2009,68(2):281.