人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

吳 敏

（廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院（桂林市南溪山醫(yī)院）血透室，廣西 桂林 541002）

尿毒癥患者的目前臨床治療中多采用血液透析治療，是一種重要的腎臟代替治療方法，血液透析順利開(kāi)展的前提則是有效的血管通路，但是高齡、肥胖、糖尿病及高血壓動(dòng)脈硬化等因素的影響，以及患者自身血管條件不理想，無(wú)法建立良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，人造血管的應(yīng)用則可使造瘺帶來(lái)的困難有效解決，提高患者的生存質(zhì)量[1]。因此，在人造血管內(nèi)瘺的各項(xiàng)護(hù)理措施的開(kāi)展具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取男性患者5例作為研究對(duì)象，年齡67～84歲，發(fā)病原因：2例為腎小球腎盂腎炎，2例為糖尿病腎病，1例為多發(fā)性骨髓瘤，血液透析治療時(shí)間為每次4～4.5 h，2～3次/周，血流量為240～260 ml/min，人造血管類(lèi)型均為U型人造血管內(nèi)瘺，使用時(shí)間為5～54個(gè)月。所有患者及其家屬均在知情同意下簽署授權(quán)同意書(shū)，存檔血液凈化室備案。

1.2 方法

內(nèi)瘺手術(shù)治療方法：采用聚四氟乙烯的人造血管，經(jīng)左、右前臂肘正中或者貴要靜脈、肱動(dòng)脈行U型端側(cè)吻合術(shù)。待術(shù)后4～8周血管成熟、水腫消失后進(jìn)行首次穿刺。穿刺點(diǎn)則選取階梯式輪流替換，間距控制在0.5～1.0 cm；穿刺無(wú)需應(yīng)用止血帶，穿刺針朝著斜面向上，以45°角動(dòng)靜脈端方向進(jìn)針；穿刺成功后，用膠布將穿刺針牢固固定，避免穿刺針脫出[2]。透析結(jié)束后，需協(xié)調(diào)拔針及按壓動(dòng)作，穿刺針拔出的同時(shí)需立即進(jìn)行按壓，人工按壓時(shí)間在15～25 min左右，在用彈性繃帶對(duì)穿刺部位進(jìn)行預(yù)防保護(hù)，時(shí)間控制在20～30 min。穿刺及回血時(shí)需嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行。

2 結(jié) 果

選入的5例患者中使用人造血管內(nèi)瘺后，1例行血液透析10個(gè)月后死于多器官衰竭，其余4例患者從治療到現(xiàn)今均血流通暢、雜音響亮，血管內(nèi)血流量在250～300 ml/min，人造血管內(nèi)瘺使用良好，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥的發(fā)生。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 人造血管術(shù)后護(hù)理措施

人造血管內(nèi)瘺術(shù)后早期需將患者手臂抬高，抬高時(shí)間在2～3 d，減輕手臂腫脹感；術(shù)后3～5 d可指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、腕關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，從而對(duì)血栓的形成加以避免；術(shù)后5～7 d保持手術(shù)側(cè)皮膚的清潔干燥，避免傷口感染的發(fā)生。護(hù)理過(guò)程中避免采用環(huán)形包扎或者對(duì)瘺口包扎過(guò)緊，導(dǎo)致血液循環(huán)不通暢的發(fā)生[3]。護(hù)理人員需每日對(duì)內(nèi)瘺血流情況進(jìn)行檢查。造瘺肢體嚴(yán)禁行靜脈穿刺操作。定期對(duì)造瘺肢體側(cè)進(jìn)行手部鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺的早日成熟。

3.2 人造血管內(nèi)瘺穿刺護(hù)理措施

穿刺時(shí)間多在人造血管4周后，周?chē)M織愈合良好后進(jìn)行，因?yàn)樾g(shù)后2周內(nèi)人造血管處存在明顯血清腫，而此時(shí)進(jìn)行穿刺則會(huì)增大感染記錄，必須將移植血管全部清除，延長(zhǎng)手術(shù)延長(zhǎng)時(shí)間。過(guò)早進(jìn)行穿刺也會(huì)增加隧道內(nèi)出血幾率，使血腫、假性動(dòng)脈瘤形成，因此，選擇合理的穿刺時(shí)機(jī)對(duì)于人造血管使用壽命的延長(zhǎng)具有重要意義[4]。采用U型人造血管時(shí)需在行穿刺操作前進(jìn)行聽(tīng)診，雜音較響的一側(cè)為動(dòng)脈，相對(duì)雜音較低的一側(cè)為靜脈，穿刺后壓力加壓側(cè)為動(dòng)脈，反之則為靜脈；壓迫人造血管中點(diǎn)處對(duì)手壓點(diǎn)兩側(cè)的脈搏進(jìn)行檢測(cè)，震顫強(qiáng)者為動(dòng)脈，震顫弱者為動(dòng)脈。了解血管走向避免在人造血管拐角處進(jìn)行穿刺操作，穿刺點(diǎn)選擇動(dòng)靜脈吻合處3 cm下方，穿刺點(diǎn)輪流替換，并將間距控制在0.5～1.0 cm行階梯式進(jìn)針。穿刺前需進(jìn)行嚴(yán)格消毒，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行直徑為8～10 cm左右的外螺旋式旋轉(zhuǎn)消毒。穿刺時(shí)嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作規(guī)程，禁止在同一點(diǎn)進(jìn)行過(guò)反復(fù)穿刺，避免導(dǎo)致纖維斷裂，出現(xiàn)感染、漏血等不良反應(yīng)。

3.3 并發(fā)癥及健康宣教護(hù)理

感染預(yù)防：由于尿毒癥患者自身抵抗能力較差，皮膚出現(xiàn)瘙癢時(shí)用力撓抓易出現(xiàn)瘺管股感染，基于此，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣具有重要意義，保持穿刺部位清潔干燥，避免感染的發(fā)生。通過(guò)告知內(nèi)瘺側(cè)肢的護(hù)理注意事項(xiàng)，避免與硬物碰撞，穿過(guò)緊的衣服，從而避免對(duì)內(nèi)瘺側(cè)肢體造成壓迫，影響血液循環(huán)。在護(hù)理過(guò)程中也需加強(qiáng)血栓的預(yù)防護(hù)理，早期血栓的形成與手術(shù)存在直接聯(lián)系，選擇合適的動(dòng)靜脈、皮下隧道的科學(xué)選擇可有效避免早期血栓的形成。晚期血栓的形成則多以吻合口內(nèi)膜增生、反復(fù)定點(diǎn)穿刺、透析后壓迫止血力過(guò)大等存在直接關(guān)系，通過(guò)對(duì)上述因素的控制，可有效預(yù)防晚期血栓的形成。同時(shí)護(hù)理過(guò)程中囑咐患者合理膳食，低脂飲食，降低血液黏稠度，預(yù)防血栓的形成。

4 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的重要措施，由于自身血管的限制，部分病例建立自身動(dòng)脈內(nèi)瘺的難度較大，人造血管則是最佳選擇。人造血管具有穿刺范圍廣，可有效滿足透析要求，在患者人造血管行血液透析過(guò)程中開(kāi)展有效護(hù)理干預(yù)，可有效延長(zhǎng)人造血管的使用壽命，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 趙春慧,李 平,孔慶華,等.細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理對(duì)血液透析患者人造血管內(nèi)瘺及自我效能的影響[J].中國(guó)血液凈化,2015,(8):499-502.

[2] 肖慶璇,相欣潔,秦耀榮,等.集束化護(hù)理在降低人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,(8):21-21,22.

[3] 秦 丹,萬(wàn)思宇.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2017,27(17):259-260.

[4] 葉蔚蔚,張彬娥,章巧慶,等.股動(dòng)脈-大隱靜脈人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2015(16):48-50.