膀胱癌患者術后行吡柔比星膀胱灌注治療的護理綜述

付 瑩

（北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

背 景

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤疾病，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。2012年發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第7位，女性惡性腫瘤第17位[1]。目前最常用的外科治療方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術以及膀胱全切術，其中對于低級別及部分高級別膀胱尿路上皮癌，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術為首選。但術后復發(fā)率比較高，治療時間長，據(jù)統(tǒng)計，高危膀胱癌患者1年內(nèi)復發(fā)率為50%，5年內(nèi)復發(fā)率高達90%[1]。

膀胱癌術后吡柔比星膀胱灌注可有效延緩腫瘤復發(fā)及預防病變進展，有研究表明[2]膀胱癌患者術后應用膀胱灌注化療，并輔以針對性護理，有利于提高生存率高達91.4%，減少術后并發(fā)癥，并能改善患者情緒狀態(tài)。膀胱灌注護理是目前預防膀胱癌復發(fā)的重要環(huán)節(jié)，如何做好相應護理工作和提高患者舒適度，越來越引起人們的重視。作者對近年來膀胱灌注治療的護理進行了綜述。

1 膀胱灌注的概況

1.1 常用藥物

鹽酸吡柔比星 30mg+生理鹽水40mL、羥基喜樹堿20mL+生理鹽水20mL、絲裂霉素30mg+生理鹽水40mL[3]。

1.2 灌注方法

灌注前囑患者禁飲4h，選擇合適的尿管，減少尿管帶來的疼痛和不適。備好藥液后，取仰臥位，兩腿自然分開，常規(guī)按無菌原則消毒外陰，將尿管緩緩插入膀胱，若有殘余尿排空膀胱后再注化療藥。注畢再注入10ml生理鹽水，將尿管微微提高防止尿管內(nèi)的藥物滯留，隨后反折尿管，輕輕拔出[4]。韓瑞霞認為注藥后連同注入10ml空氣，可確保藥量準確[5]。張冬梅認為結(jié)束后注入生理鹽水10ml沖洗導尿管，避免尿液漏入尿道[6]。目前無統(tǒng)一標準，尚無權威報道認為哪種方法更科學。

1.3 灌注的療程

膀胱灌注的周期為每周1次，共8次，以后每月1次，共1年。灌注期間第3個月、6個月均需復查膀胱鏡、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能[7]。姜慧[8]認為膀胱癌術后1周行膀胱灌注治療。蘇祥[9]認為吡柔比星早期膀胱灌注可降低非肌層浸潤性膀胱癌術后復發(fā)率，毒性反應小。有研究表明：術后即刻行膀胱灌注化療可降低腫瘤的復發(fā)率，建議將術后即刻膀胱灌注化療納入膀胱癌治療的指南中[10]。

1.4 吡柔比星的應用

1.4.1藥物的優(yōu)勢

吡柔比星（THP）是新一代半合成蒽環(huán)類細胞周期非特異性抗腫瘤藥，與其他藥物相比，THP在腫瘤組織內(nèi)彌散速度快，抗癌活性強，可迅速有效地殺死腫瘤細胞，而且毒性小[11]。李文英等人[12]認為吡柔比星膀胱灌注并給予精心護理，效果好，毒副作用小，值得臨床推廣應用。

1.4.2藥物的配置

吡柔比星難溶于生理鹽水，易形成結(jié)晶，因此臨床上多用5%葡萄糖注射液或滅菌注射用水溶解，溶解后的藥液放置不得超過6h[13]。楊璐等人認為[14]，由于膀胱癌術后復發(fā)率高，至今膀胱灌注的藥物、劑量、灌注方法仍存在爭議。

2 膀胱灌注的護理

2.1 心理護理

膀胱癌易復發(fā)，療程長，費用昂貴，使患者產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理。為此，護理人員應該耐心做好心理疏導，主動與患者溝通交流，詳解灌注的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應及操作中需要配合的注意事項，解除患者的思想顧慮，配合家屬協(xié)助患者樹立信心，積極地配合治療[15]。有研究表明[16]：膀胱癌術后膀胱灌注化療前做好患者心理護理，加強患者對灌注化療重要性的認識，可降低復發(fā)率，延長患者生命。能否主動積極地配合治療與護理，對治療效果具有重要意義，也是預防復發(fā)的重要手段[17]。

2.2 灌注前的護理

囑患者在灌注前4h禁水，以避免藥液稀釋影響藥物的療效[18]。對于初次灌注的患者要詳細解釋化療藥物灌注的特殊性，具體的操作方法，對可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥事先予以說明，讓患者有充分的心理準備。灌注前要排空膀胱，并清洗會陰部，注意屏風保護，避免對患者隱私部位的暴露。對于復診的患者要詢問患者有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，若出現(xiàn)上述情況要遵醫(yī)囑完善相關檢查后再決定是否要繼續(xù)給予膀胱灌注[19]。由于化療藥物的特殊性，護士在配置藥液時要注意自我保護，戴好帽子、口罩、及雙層手套，避免污染。備齊所有無菌導尿包，選擇合適的導尿管，以8-10號為宜。

2.3 灌注中的護理

2.3.1提高導尿技巧

嚴格執(zhí)行無菌操作原則，導尿動作要輕柔，避免用力過大或反復插管對尿道造成機械性損傷。同時有意識的與患者進行交流，分散其注意力，以降低對導尿的敏感性。對于男性存在下尿路梗阻的患者，應用利多卡因乳膏充分潤滑減少對尿道的損傷、疼痛、以及充血的癥狀[8]。對于女病人導尿要仔細評估尿道口情況及位置，對于尿道生理結(jié)構不同的病人，避免盲插以免增加患者的疼痛[20]。

2.3.2加強新進人員的培訓

對于年輕的護士應該加強技術的指導，避免因反復插管給患者帶來的痛苦，向新護士講解插管中的注意事項，當熟練掌握后再執(zhí)行臨床操作。有研究表明提高導尿管插管技術并做好灌注過程的護理能提高患者舒適度[20]。

2.4 灌注后的護理

膀胱灌注后囑患者采取不同的臥位，包括平、俯、左、右側(cè)臥位，每5min更換一次體位，以保證藥物與膀胱粘膜各部位的充分接觸，提高腫瘤組織中抗癌藥物的濃度，使之迅速有效地殺傷腫瘤細胞。待藥物在膀胱內(nèi)保留30min后請患者自行排出，告知患者多飲水，日飲水量不少于3000ml，起到膀胱沖洗的作用，減少藥物毒性的吸收，同時注意觀察患者有無疼痛、出血性膀胱炎等表現(xiàn)[21,22]。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，吡柔比星保留30min發(fā)生明顯尿頻尿急癥狀者少于保留60min者，同時發(fā)現(xiàn)保留30min足以達到抑制腫瘤細胞的效應，不足30min則可能影響療效。

2.5 并發(fā)癥的護理

2.5.1膀胱刺激癥狀的護理

①由于化療藥物對膀胱粘膜的刺激，多數(shù)患者在灌注后均有出現(xiàn)輕微的膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，可由藥物的刺激引起，可自行恢復，無需特殊處理。

②如果刺激癥狀明顯對于輕微者囑其在灌注后適當多飲水，癥狀較重者，應先排除泌尿系感染的問題，必要時遵醫(yī)囑適當應用抗生素，同時要加強操作中的無菌觀念，避免人為導致尿路的感染，對于不能耐受插管疼痛的患者可在插入尿管后注入2%利多卡因，保留5分鐘后同尿液一起排盡[24]。

③若發(fā)現(xiàn)血尿及尿道口周圍紅腫，可暫停灌注或延長灌注的時間，同時給予腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松30mg-60mg）口服，并逐漸減量[25]。

2.5.2尿道狹窄的護理：

一般與操作不規(guī)范有關，而且反復插管也會損傷尿道粘膜，從而引發(fā)尿路感染，尿道口狹窄。因此操作時選擇細而軟的尿管，嚴格無菌操作，可有效減少尿道狹窄的發(fā)生率，對于嚴重的患者必要時可行尿道擴張[26]。

2.6 加強健康教育

2.6.1飲食指導：

加強健康教育，根據(jù)患者的飲食習慣，合理安排膳食，原則上給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，少食油炸、燒烤及亞硝酸鹽的食物，戒煙戒酒，適量運動，增強抵抗力，適當增加湯類的食物，以減少尿道炎的發(fā)生[27]。

2.6.2定期隨訪：

指導患者如何觀察排尿的情況，包括尿液的顏色、性狀、如有異常及時就診，囑患者定期復查，初始每3個月1次，隨后每6個月一次，2年后每年一次。加強與患者家屬的溝通，建立有效的社會支持系統(tǒng)，提高患者的依從性，保證患者能夠按療程完成灌注，從而延緩腫瘤的復發(fā)，提高患者的生存率和生活質(zhì)量[3]。

文獻報道[28]：有針對性的健康教育可提高患者對疾病的認識，調(diào)動其積極性，促進其自覺性地采用有利于健康的行為和生活方式，提高患者的依從性。

3 結(jié) 論

綜上所述，膀胱癌的治療是一個長期繁瑣的過程，膀胱灌注是預防膀胱癌術后復發(fā)的重要治療手段，有針對性的護理不僅可以提高患者的愈后及生存率，同時也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，應用吡柔比星行膀胱灌注的護理中仍然存在一些難點，多數(shù)患者依舊反復出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，少數(shù)患者在灌注中疼痛難忍，拒絕插管，因此護理人員應重視灌注前與患者的溝通，向患者講解灌注的目的和方法，減少患者的恐懼心理，灌注時應嚴格無菌操作，選擇材質(zhì)柔軟型號合適的尿管，提高導尿的技術，避免不必要的插管，灌注后向患者講解化療藥在膀胱內(nèi)停留的時間及注意事項，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于提高治療效果具有良好的臨床意義。