上皮性卵巢癌遠處轉(zhuǎn)移的診治進展

姜亮亮 綜述 王 晶 審校

上皮性卵巢癌在西方國家是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)是繼宮頸癌之后的第二高致死率的婦科惡性腫瘤[1]。大多數(shù)患者確診時已是晚期，因此預后不良。盡管隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進步及化療藥物的不斷更新，在過去的五十年里上皮性卵巢癌患者整體生存率已有所提高，但五年生存率仍低于50%[2]。

上皮性卵巢癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是腹腔種植轉(zhuǎn)移，也通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。隨著外科手術(shù)技術(shù)的改進和新型抗癌藥物的應(yīng)用，卵巢癌患者獲得了長期生存，但遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也有升高的趨勢。卵巢癌遠處轉(zhuǎn)移理論上可以發(fā)生在任何部位，如胸膜、肝臟、肺臟、皮膚、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脾臟和乳房等[3]。遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)病率也在過去的幾十年里呈逐漸上升趨勢，已由最初報告的12.7%上升至現(xiàn)在的28.3%；上皮性卵巢癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位依次為胸膜腔(33%～53%)、肝臟(14%～26%)、皮下或腹壁組織(10%～41%)、腹腔外淋巴結(jié)(5%～44%)和腦(0.3%～2.2%)，骨相對少見(<2%)[4]。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，對上皮性卵巢癌遠處轉(zhuǎn)移的診治做相關(guān)文獻綜述。

1 上皮性卵巢癌的遠處轉(zhuǎn)移

上皮性卵巢癌遠處轉(zhuǎn)移的診斷需結(jié)合患者既往病史、血清腫瘤標志物的檢測及全面的體格檢查和必要的影像學檢查，如超聲、CT、核磁、PET-CT等綜合起來確定，但病理學診斷仍作為診斷的金標準。遠處轉(zhuǎn)移目前無標準的治療方案，治療方案的選擇需要評估患者遠處轉(zhuǎn)移的部位、之前治療的情況、年齡、身體狀況及有無內(nèi)科合并癥，大多數(shù)遠處轉(zhuǎn)移的患者都伴有腹腔內(nèi)的復發(fā)，因此治療的關(guān)鍵是控制腹腔內(nèi)的病灶[3-4]。

1.1 肺、胸膜、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Cheng等[3]分析了665例患者，其中胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.75%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1.05%、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.45%；Cormio等[5]報道上皮性卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為6.6%、肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4.6%、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.45%。肺、胸膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前多采用放化療治療，近年來胸腔鏡手術(shù)逐漸被用于晚期卵巢癌診斷和治療，胸腔鏡檢查有助于判斷胸膜腔的受累情況并使部分患者實現(xiàn)胸腔內(nèi)病灶的減滅，手術(shù)切除胸腔內(nèi)復發(fā)病灶目前還存有爭議[6]。

1.2 肝轉(zhuǎn)移

Cormio等[5]報道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為12.6%。Gasparri等[7]報道肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在15%～18%，通過血行轉(zhuǎn)移到肝實質(zhì)，對于肝臟轉(zhuǎn)移的患者依據(jù)復發(fā)部位可采取肝段、肝葉或楔形切除等術(shù)式有助于延長患者生存期，肝復發(fā)病灶切除術(shù)后的中位生存期范圍為12～39個月；初次手術(shù)的術(shù)后殘留病灶是影響預后的重要因素。對于無法手術(shù)切除的肝臟病灶可采取放射性粒子植入、肝動脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。

1.3 脾臟轉(zhuǎn)移

脾臟轉(zhuǎn)移腫瘤主要來源于體內(nèi)其他臟器惡性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、卵巢癌、大腸癌、黑色素瘤等，卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移較少見的原因可能與解剖學基礎(chǔ)有關(guān)：脾動脈從腹主動脈分支呈銳角加之脾動脈彎曲瘤栓很難進入脾臟；脾臟的節(jié)律性收縮不利于腫瘤細胞在脾臟內(nèi)滯留；脾臟自身為免疫器官，抑制了腫瘤在脾臟內(nèi)繁殖[8]。Cormio等[5]報道上皮性卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%。Meiling等[9]報道脾臟惡性腫瘤的發(fā)生率是0.6%，其中來自于卵巢癌轉(zhuǎn)移的脾臟腫瘤占2%～4%，脾臟是免疫器官，發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移通常是晚期預后較差的表現(xiàn)。對于晚期及復發(fā)性卵巢癌患者，為達到滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)，脾臟切除是有必要的，可以提高患者的生存質(zhì)量及生存率，圍手術(shù)期應(yīng)用足量的抗生素可以預防術(shù)后兇險性感染的發(fā)生，對于達不到滿意手術(shù)范圍的患者，可行姑息性手術(shù)，術(shù)后輔助化療提高患者的生存率[10]。對于不能耐受手術(shù)的患者可行脾動脈栓塞、射頻消融及全身化療治療。

1.4 腦轉(zhuǎn)移

由于血腦屏障的存在，卵巢癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移很少見，腦轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺、骨、淋巴結(jié)和肝等臟器之后。卵巢癌晚期時大量癌細胞進入血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，阻塞淋巴管、血管、胸導管時，伴隨胸腹水的逐漸增多，腹內(nèi)壓增高，腫瘤細胞可能經(jīng)腹膜后椎靜脈系統(tǒng)逆流進入椎靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至腦組織。卵巢上皮性癌腦轉(zhuǎn)移的部位依次為大腦、小腦和大腦鐮，腦膜少見，腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移依次為頂葉、額葉、顳葉及枕葉[11]。Walter等[12]報道婦科惡性腫瘤的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1%，卵巢癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.5%～3%，最常見的癥狀包括：頭痛(57%)、精神狀態(tài)改變(23%)、共濟失調(diào)(17%)、全身乏力(17%)、中風(14%)、癲癇(11%)、惡心嘔吐(9%)、視力變化(3%)；有癥狀的患者建議使用糖皮質(zhì)激素治療改善患者癥狀，推薦使用地塞米松，初始時為4～8 mg/天，當有顱內(nèi)壓增高時增至16 mg/天。

遞歸分區(qū)分析(RPA)分級以及預后評估量表(GPA)評分是用于評估腦轉(zhuǎn)移預后的重要指標。腦轉(zhuǎn)移的治療有全身化療、全腦放射治療、立體定向放射治療、伽馬刀及手術(shù)治療；由于血腦屏障的存在，絕大多數(shù)水溶性藥物無法在腦內(nèi)達到有效濃度從而發(fā)揮抗腫瘤作用，所以腦轉(zhuǎn)移是否需要化療目前存在爭議，最主要的治療是控制原發(fā)病，手術(shù)能改善患者的生存質(zhì)量，但包括全身化療在內(nèi)的多模式聯(lián)合治療是可以改善患者生存的[11-14]。腦轉(zhuǎn)移的診斷多在上皮性卵巢癌確診后的8～17個月，腦轉(zhuǎn)移的中位生存時間是4.5個月(范圍0.1～25.9個月)[12-13]。

1.5 皮膚轉(zhuǎn)移

上皮性卵巢癌皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1.9%～5.1%，卵巢癌是繼腎癌、肺癌和乳腺癌之后的第四個在女性中容易發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生機制可能是腫瘤細胞的直接傳播及潛在增長，與手術(shù)相關(guān)的意外植入或腫瘤細胞通過淋巴或造血系統(tǒng)的傳播有關(guān)，沒有腹部皮膚損傷的患者可能是由于腫瘤栓子通過淋巴或造血系統(tǒng)的傳播[15]。皮膚轉(zhuǎn)移的部位包括手術(shù)瘢痕、引流口或穿刺口瘢痕、胸壁、腹壁及四肢等[3，16]。對于單發(fā)的皮膚轉(zhuǎn)移病灶最佳選擇應(yīng)是手術(shù)切除，對于不適合手術(shù)切除的病灶可以采用電凝法、電子束治療、光動力療法及放療，在一定程度上能夠緩解患者局部的疼痛及預防出血和感染的發(fā)生[15]。

1.6 骨轉(zhuǎn)移

卵巢癌骨轉(zhuǎn)移少見，卵巢癌骨轉(zhuǎn)移多因嚴重的疼痛、病理性骨折及截癱等并發(fā)癥嚴重影響患者的生存質(zhì)量。Callery等[17]報道骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.1%～0.12%，中位生存期為7.5個月(范圍6～39個月)。Tiwari等[18]報道骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.82%，骨轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，骨盆和脊柱是卵巢癌骨轉(zhuǎn)移最常見的部位，治療多采用放化療、放射性核素治療、抑制骨質(zhì)吸收藥物及止痛藥物等綜合治療，可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時間。

1.7 淋巴轉(zhuǎn)移

約有14%～70%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局限于骨盆和主動脈區(qū)域的，腹腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%～44%，其中腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%～5%[4，19]。對于發(fā)生在腹股溝、頸部、鎖骨上/下及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采取手術(shù)切除、局部放療及全身化療等綜合治療，發(fā)生遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預后差。Chen等[20]報道上皮性卵巢癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中位時間是43.3個月(范圍5～117個月)，中位生存期為12個月，并指出在確診卵巢癌時即發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的預后優(yōu)于復發(fā)時診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

2 小結(jié)與展望

上皮性卵巢癌不僅是局限于盆腹腔的疾病，也可通過淋巴和血行系統(tǒng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)技術(shù)的改進和新型抗癌藥物的應(yīng)用使卵巢癌患者獲得了長期生存，遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之升高。上皮性卵巢癌的遠處轉(zhuǎn)移往往與不良預后息息相關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)對遠處轉(zhuǎn)移引起足夠重視，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療遠處轉(zhuǎn)移病灶。遠處轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在疾病確診時，也可以發(fā)生在疾病的進展期，遠處轉(zhuǎn)移可以是單個部位的也可能是多個部位同時或相繼發(fā)生。上皮性卵巢癌遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能與發(fā)病時年齡、KPS評分、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度、初次化療敏感性、臨床分期(FIGO)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、初次腫瘤細胞減滅術(shù)情況的因素有關(guān)，還有待進一步研究證實。遠處轉(zhuǎn)移目前無標準的治療方案，最主要的治療是控制原發(fā)病，治療方案的選擇需要充分評估患者病情，多學科聯(lián)合治療模式可以不同程度提高患者的生存質(zhì)量及生存時間。