乳腺X線三維鉤絲定位精細(xì)化操作及減少輻射劑量的應(yīng)用

宋軍偉，楊依鋒，李曉景，趙心海，李 寧，張玉軍

（淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院①影像科，②乳腺科，③消化科，山東 淄博 255120）

數(shù)字化X線乳腺攝影成像簡(jiǎn)便快捷，圖像對(duì)比度好，對(duì)微小鈣化顯示具有優(yōu)勢(shì)，我國部分地區(qū)已將其作為常規(guī)查體項(xiàng)目［1］。乳腺X線三維鉤絲穿刺定位可為外科精準(zhǔn)切除鈣化病灶提供技術(shù)支持，減少正常腺體損傷。目前，有關(guān)減少鉤絲穿刺操作中并發(fā)癥及輻射損傷的相關(guān)報(bào)道較少。本研究針對(duì)鉤絲定位操作中的細(xì)微注意事項(xiàng)及減少輻射劑量的方式進(jìn)行分析，以期達(dá)到該技術(shù)的最優(yōu)化操作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年8月在我院行乳腺X線三維鉤絲定位女性患者28例，年齡36～56歲，平均42.6歲。28例隨機(jī)分為低劑量組與常規(guī)劑量組各14例。28例中乳頭溢液4例，乳腺疼痛不適11例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)鈣化灶13例。BI-RADS分類：4A類15例，4B類7例，4C類4例，5類2例。所有患者定位前均簽署知情同意書，詳細(xì)了解穿刺定位操作過程及可能出現(xiàn)的情況。

1.2 儀器與方法 乳腺檢查采用美國豪洛捷（Ho-Logic）全數(shù)字化X線鉬靶攝影系統(tǒng)及配套的三維立體定位穿刺活檢系統(tǒng)，鉤絲采用德國巴德（BARD）公司生產(chǎn)的LW0107型雙鉤定位針。

鉤絲定位前仔細(xì)閱讀患者乳腺X線片，初步制訂穿刺方案并預(yù)估手術(shù)切除部位。常規(guī)劑量組全程采用自動(dòng)曝光模式，低劑量組在調(diào)低管電流40%的條件下攝片；分別記錄2組患者的平均腺體劑量（average glandular dose，AGD）值與入射體表劑量（entrance surface dose，ESD）值，穿刺效果以穿刺針尖距離定位鈣化中心長(zhǎng)度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2組定位時(shí)均采取坐位，病灶置于加壓板窗口下加壓固定后，分別行軸位及雙15°斜位投照。根據(jù)拍攝圖像選擇鈣化穿刺點(diǎn)后，定位軟件自動(dòng)計(jì)算出進(jìn)針部位及深度。操作醫(yī)師確定其計(jì)算無誤后，局部消毒，0.5%利多卡因局麻，垂直進(jìn)針刺入病灶。再次拍攝雙15°斜位片，確認(rèn)定位針位置滿意（圖1a），釋放鉤絲，退出套管針，再次攝片確認(rèn)鉤絲頭部與病變位置良好后（圖1b），包扎固定鉤絲，2 h內(nèi)手術(shù)切除病變。切除標(biāo)本再次經(jīng)X線攝片確認(rèn)病變切除完整后（圖1c），送病理科，根據(jù)快速病理結(jié)果制訂手術(shù)方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，行2組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組穿刺針頭均距離穿刺中心＜20 mm，指導(dǎo)手術(shù)一次性完整切除病灶，平均攝片6次。操作過程中出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)4例（低劑量組2例），鉤絲扭曲3例（低劑量組1例）（圖2），穿刺定位軟件計(jì)算錯(cuò)誤3例（低劑量組1例），2組并發(fā)癥發(fā)生率與攝片條件高低無相關(guān)性；2組AGD值與ESD值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），2組穿刺針距穿刺中心距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.556），穿刺定位效果未見明顯差異（表1）。術(shù)后病理結(jié)果確診乳腺癌6例；良性病變22例；病理結(jié)果及術(shù)前鈣化表現(xiàn)對(duì)照，見表2。

3 討論

X線三維鉤絲穿刺簡(jiǎn)單易行，已被廣泛應(yīng)用于乳腺鈣化性病灶切除術(shù)前的定位，診斷乳腺癌的敏感性及特異性均高達(dá)90%以上［2］。但在實(shí)際操作過程中，仍存在一些注意事項(xiàng)，且定位過程中多次攝片，如何降低患者所受輻射劑量是臨床迫切需要解決的問題。

表1 2組輻射劑量及穿刺效果對(duì)比（±s）

表1 2組輻射劑量及穿刺效果對(duì)比（±s）

注：AGD，平均腺體劑量；ESD，入射體表劑量。

表2 X線攝片鈣化特征與病理結(jié)果對(duì)照分析 例

圖1 女，45歲，左乳穿刺定位 圖1a 攝片確認(rèn)定位針準(zhǔn)確到位 圖1b 釋放鉤絲，再次攝斜位片確認(rèn)鉤絲頭部與病變位置 圖1c 標(biāo)本攝片確認(rèn)病變切除完整

圖2 女，51歲，左乳穿刺定位。因病灶纖維組織增生使定位針彎曲，微調(diào)后位置良好

3.1 鉤絲穿刺定位中的精細(xì)化操作

3.1.1 穿刺前準(zhǔn)備 仔細(xì)閱讀乳腺X線片，詳細(xì)了解病灶的位置、范圍、數(shù)量、大小及BI-RADS分類；對(duì)穿刺時(shí)患者采取的體位、穿刺部位、進(jìn)針深度等提前作好預(yù)判，選擇病灶距離皮膚最近的壓迫體位；初步制訂穿刺通道，盡量避開大血管走行區(qū)。穿刺前告知患者定位過程及注意事項(xiàng)，對(duì)心理素質(zhì)欠佳、體質(zhì)虛弱及對(duì)疼痛敏感者，必要時(shí)可提前給予少量吸氧，以防發(fā)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。

3.1.2 穿刺定位注意事項(xiàng) 根據(jù)軸位及雙斜位片選擇鈣化穿刺中心，盡量避免選擇發(fā)生于乳腺間質(zhì)組織內(nèi)的粗大鈣化，這類鈣化周圍組織多增生硬化，穿刺針不能穿過病灶，易出現(xiàn)彎曲移位。對(duì)已發(fā)生彎曲的定位針，可輕微調(diào)整位置。本組定位針扭曲3例，經(jīng)微調(diào)后位置滿意。乳腺組織彈性好，活動(dòng)度大，解除壓迫時(shí)，鉤絲易向外移位。為避免穿刺針偏移，應(yīng)垂直進(jìn)針，并根據(jù)壓迫乳腺的厚度適度增加4～7 mm，以中和乳腺解除壓迫后反彈導(dǎo)致鉤絲外移的距離；推出鉤絲頭后，在拔出外套針的同時(shí)，適度用力向內(nèi)推鉤絲，避免鉤絲與外套針之間的摩擦力而外移。貼近胸壁的鈣化病灶，進(jìn)針深度及角度不易控制，易刺破胸膜，可采用斜位穿刺，進(jìn)針方向沿胸壁水平最安全，能最大程度避免氣胸發(fā)生，但仍需注意：部分發(fā)生在乳腺間質(zhì)內(nèi)的鈣化病灶常伴周圍組織纖維硬化增生，導(dǎo)致穿刺針扭曲，改變方向，仍有氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。穿刺過程中，部分患者可出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，如頭暈、惡心、大汗、面色蒼白、四肢無力等，嚴(yán)重者可昏迷［3］。對(duì)此類患者，應(yīng)提前做好預(yù)判，操作中多與之交流，轉(zhuǎn)移其注意力，消除緊張情緒。一旦發(fā)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，囑其平臥休息，進(jìn)行心肺監(jiān)測(cè)、吸氧，一般10 min左右即可恢復(fù)。本組發(fā)生輕度血管神經(jīng)迷走反應(yīng)4例，經(jīng)簡(jiǎn)單處理后，繼續(xù)穿刺，定位效果滿意。3.1.3 穿刺定位后注意事項(xiàng) 定位結(jié)束后及時(shí)包扎固定導(dǎo)絲，囑患者減少活動(dòng)，盡早安排手術(shù)，以免導(dǎo)絲發(fā)生移位。對(duì)某些鈣化灶伴周圍結(jié)構(gòu)扭曲者，穿刺時(shí)不可避免損傷一些血管，注意及時(shí)壓迫止血，防止皮下血腫。

3.2 減少X線三維鉤絲定位中輻射劑量的方法及必要性 乳腺組織輻射危險(xiǎn)度權(quán)重系數(shù)高達(dá)0.15，對(duì)X線輻射敏感，過高輻射劑量可增加乳腺致癌風(fēng)險(xiǎn)，國際電離輻射安全基本標(biāo)準(zhǔn)（IBSS）規(guī)定每次投照AGD劑量應(yīng)＜3 mGy［4］。但1次三維鉤絲定位全程需X線攝片5次，如出現(xiàn)定位計(jì)算錯(cuò)誤、重復(fù)拍攝，調(diào)整穿刺針位置等操作時(shí)，攝片次數(shù)可高達(dá)10次?；颊呓邮躕線輻射量大，本組平均攝片6次，故在定位操作過程中，通過減少曝光次數(shù)及曝光條件，降低X線輻射劑量十分必要?，F(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①避免定位錯(cuò)誤重復(fù)攝片，根據(jù)雙斜位片選擇穿刺鈣化中心時(shí)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師及診斷醫(yī)師共同完成，盡量選擇有特征性、利于辨認(rèn)的鈣化點(diǎn)，避免定位軟件出現(xiàn)錯(cuò)誤而重新攝片。當(dāng)鈣化病灶偏向內(nèi)下象限或貼近胸壁時(shí)，定位軟件易頻繁出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤，導(dǎo)致定位失敗，此時(shí)可提前決定采用斜位穿刺，提高穿刺成功率，避免重復(fù)曝光操作，增加患者輻射損傷。②乳腺X線攝片中，乳腺厚度、管電壓、管電流值，靶面/濾過組合等均可影響輻射劑量［5］。三維鉤絲定位操作對(duì)X線穿透性要求高［6］，故在確認(rèn)穿刺針及鉤絲位置為目的的攝片中，可通過調(diào)低管電流值，在保證圖像質(zhì)量的前提下，使AGD與ESD值得到大幅降低，減少患者輻射損傷。

本研究低劑量組調(diào)低管電流40%，乳腺AGD值、ESD值均較正常劑量組降低（均P＜0.05），且定位效果與正常劑量組無明顯差異（P＞0.05）。穿刺定位操作中的并發(fā)癥主要與患者體質(zhì)、乳腺鈣化病灶位置、周圍結(jié)構(gòu)情況有關(guān)，與攝片條件無關(guān)。

3.3 乳腺良惡性病變的鈣化特征 目前，關(guān)于乳腺良惡性病變的鈣化特征報(bào)道［7-8］較多，已基本達(dá)成共識(shí)。本研究結(jié)果基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符，乳腺鈣化多因腫瘤細(xì)胞局部營養(yǎng)較差，供血不足，發(fā)生變性、壞死后鈣質(zhì)沉積導(dǎo)致，同時(shí)腫瘤細(xì)胞與生長(zhǎng)活躍的乳腺細(xì)胞亦能分泌大量鈣質(zhì)［9］。良性病變鈣化多發(fā)生于纖維組織、血管、皮膚等乳腺間質(zhì)內(nèi)，一般為高密度，密度均勻，邊緣清晰，直徑多＞1 cm，呈爆米花樣、粗棒樣、環(huán)形、蛋殼樣、圓點(diǎn)樣、軌道狀及沙礫樣，多彌漫散在分布，周圍腺體結(jié)構(gòu)正常，血管走行無紊亂。惡性病變多發(fā)生于乳腺小葉腺泡內(nèi)及導(dǎo)管內(nèi)，密度高低不均，差異較大，有時(shí)可出現(xiàn)細(xì)小淺淡的“潛鈣化”［10］，直徑多≤0.5 cm，大小不均，邊緣模糊。鈣化形態(tài)多表現(xiàn)為細(xì)沙樣、斷針狀、鹿角狀、分支狀及蠕蟲樣，且?；祀s存在，其中鑄型鈣化灶，如分叉樣及線樣鈣化為導(dǎo)管癌的典型表現(xiàn)［11］，鈣化多集中在一個(gè)局限區(qū)域內(nèi)，密集度高，常伴周圍組織浸潤(rùn)，纖維增殖。簇狀鈣化目前認(rèn)為屬中性鈣化，良惡性病變均可出現(xiàn)［12］。

總之，在X線三維鉤絲定位應(yīng)用越來越廣泛的情況下，通過細(xì)化定位中的操作，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者X線輻射損傷，以達(dá)到最優(yōu)化操作。

［1］李航，蘇建輝，張穎，等.鉬靶鉤絲定位在切除觸診隱形的BI-RADSⅣ級(jí)以上乳腺病變中的意義［J］.中國腫瘤臨床，2014，41（20）：1318-1321.

［2］楊光，張靜，張松，等.乳腺微小鈣化灶切除術(shù)前X線三維鉤絲定位的應(yīng)用體會(huì)［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（5）：752-755.

［3］Brodersen J，Siersma VD.Long-term psychosocial cons.equences of false-positive screening mammography［J］．Ann Fam Med，2013，11：106-115．

［4］Hermann P，Piza S，Ruderstorfer S.Fractal case study for mammary cancer［M］.Milan：Milan Publishing Company，2014：148-166.

［5］Kom S，Kim HH，Cha JH，et al．Dose reduction in automatic opti mization parameter of full field digital mammography：breast phantom study［J］.J Breast Cancer，2013，16：90-96．

［6］宋軍偉，王培源，李曉景，等.乳腺鈣化病灶X線攝影復(fù)查及鉤絲定位中減少輻射損傷的方法研究［J/CD］.中華介入放射學(xué)電子雜志，2016，4（2）：94-98.

［7］宋軍偉，王培源，楊依鋒，等.鉬靶三維立體鉤絲定位應(yīng)用于乳腺鈣化病灶切除術(shù)前的回顧性分析［J/CD］.中華介入放射學(xué)電子雜志，2016，4（2）：66-69.

［8］de Groot JE，Broeders MJ，Branderhorst W，et al．A novel approach to mammographic breast compression：improved standardization and reduced discomfort by controlling pressure instead of force［J］．Med Phys，2013，40：19-23.

［9］Wong MD，Yan A，Ghani M，et al．Dose and detectability improvements with high energy phase sensitive X-ray imaging in comparison to low energy conventional imaging［J］.Phys Med Biol，2014，59：47-48．

［10］Porter AJ，Evans EB，F(xiàn)oxcroft LM，et al．Mammographic and ultrasound features of invasive lobular carcinoma of the breast［J］．J Med Imaging Radiat Oncol，2014，58：1-10.

［11］中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）［J］．中國癌癥雜志，2015，25（9）：692-754.

［12］趙紅蘭，馬紅，路欣，等．不同管電壓對(duì)乳腺數(shù)字X線攝影輻射劑量和圖像質(zhì)量的影響［J］．中華放射學(xué)雜志，2013，47（10）：921-925．