真菌性上頜竇炎的MSCT診斷

權(quán)家文，范俊飛，陳麗民，梁建文

（廣東省中山市東升醫(yī)院放射科，廣東 中山 528414）

真菌性鼻竇炎較少見，以上頜竇最易受累，其次為篩竇，蝶竇及額竇極少見。近年來，由于抗生素及糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，鼻竇的真菌感染呈增加趨勢，臨床誤診率也有所增加［1-10］。隨著MSCT的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生率及診斷正確率明顯提高。筆者收集2010年5月至2017年5月我院收治的32例經(jīng)手術(shù)病理證實為真菌性上頜竇炎的臨床及CT資料，以探討其MSCT特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中，男19例，女13例；年齡15～85歲，平均（35±13）歲。有癥狀者27例，其中鼻塞、流膿涕12例，涕中帶血10例，鼻腔內(nèi)有褐色干痂或排白色豆渣樣物5例。無癥狀者5例。有雙肺隱球菌病史1例，糖尿病史5例，激素史4例。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Somatom Emotion 6層螺旋CT掃描機，掃描參數(shù)：130 kV，230 mA，層厚3.0 mm，螺距0.75。常規(guī)軸位以聽眶線為基線，掃描范圍自上牙槽突至額竇連續(xù)掃描。將原始數(shù)據(jù)輸入工作站，重建矩陣 512×512，重建層厚、層距均為1.0 mm，行冠狀位、矢狀位MPR，采用軟組織窗（窗寬160 HU、窗位45 HU）、骨窗（窗寬1 500 HU、窗位550 HU）觀察。

1.3 圖像分析 由2位高年資放射科醫(yī)師采用盲法閱片，觀察病灶的范圍、內(nèi)部密度、竇壁的增厚程度、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊及其他鼻竇的受累情況等。若存在不同意見，由2人共同討論決定。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 32例中，單側(cè)21例，其中右側(cè)12例，左側(cè)9例；雙側(cè)11例。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 竇腔改變 32例病變竇腔密度不均，內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀及團塊狀略高密度影，CT值 48～80 HU，軟組織密度影完全充填竇腔25例，部分充填竇腔7例，病灶周圍有緊貼竇腔內(nèi)壁的低密度影環(huán)繞；病變內(nèi)見鈣化13例（圖1），其中8例呈沙礫狀鈣化，5例呈條狀鈣化，CT值80～180 HU，鈣化灶多位于上頜竇內(nèi)上區(qū)竇口附近。

2.2.2 竇壁骨質(zhì)改變 骨質(zhì)增生14例，其中內(nèi)側(cè)壁受累4例，外側(cè)壁10例，表現(xiàn)為竇壁較均勻增厚，竇腔輕度縮小。骨質(zhì)破壞7例（圖2，3），其中內(nèi)側(cè)壁受累5例，外側(cè)壁受累2例，表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收、缺損，周圍有軟組織腫塊。

2.2.3 竇口改變 竇口擴大9例，表現(xiàn)為竇口增寬，周圍骨質(zhì)受壓、變形。

2.2.4 病變周圍情況 單側(cè)病變同時累及同側(cè)篩竇10例，累及同側(cè)鼻腔7例（圖2）。雙側(cè)病變均同時累及鼻腔，其中雙側(cè)9例，單側(cè)2例；同時累及雙側(cè)篩竇6例，單側(cè)篩竇3例。竇腔骨壁增厚25例，骨質(zhì)破壞7例，其中累及內(nèi)側(cè)壁5例，外側(cè)壁2例。篩竇骨質(zhì)破壞2例。上頜竇竇口擴大9例。累及篩竇者為篩竇氣房密度增高，竇腔閉塞，其內(nèi)見斑片狀高密度影。累及鼻腔者鼻腔內(nèi)軟組織影充填，密度不均，其內(nèi)見多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀及團塊狀略高密度影，鼻道閉塞。累及鼻后孔4例。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及病理 引起鼻竇感染的真菌有多種，其中以曲霉菌最常見，少數(shù)為毛霉菌、念珠菌、隱球菌、放線菌等［1-2］。真菌為條件致病菌，當機體免疫力下降，由于鼻腔及鼻竇竇口復(fù)合體的解剖變異或各種病變導(dǎo)致竇口引流不暢或阻塞及低氧環(huán)境時，吸入帶真菌孢子的灰塵或原已在體內(nèi)寄生的真菌即可誘發(fā)真菌性上頜竇炎。鼻竇內(nèi)真菌絲可互相纏繞，逐漸聚集成真菌球［3-4］。文獻［5-6］報道真菌性鼻竇炎常見于中老年，女性多見，本組中以男性多見（19/32），主要為兒童及老年人，中青年人少見，與文獻報道不同。真菌性鼻竇炎根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征（黏膜是否受侵及黏膜反應(yīng)狀態(tài)）及預(yù)后可分為非侵襲性真菌性鼻竇炎和侵襲性真菌性鼻竇炎，前者又分為真菌球型和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，其中真菌球型臨床最常見［4］。臨床上可表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭痛等，其中以血涕或回抽性血涕并伴鼻腔內(nèi)腐臭異味為特異性臨床表現(xiàn)，部分患者涕中伴黑綠色或棕黑色痂塊樣物質(zhì)。本病的基本病理改變是黏膜炎癥形成的肉芽腫。少數(shù)患者可無癥狀，多因外傷或顱腦疾病行CT檢查偶爾發(fā)現(xiàn)。

3.2 CT表現(xiàn)及診斷價值 傳統(tǒng)鼻竇X線平片由于解剖結(jié)構(gòu)的重疊及密度分辨力欠佳，不能顯示竇內(nèi)真菌球及鼻腔受累情況，對鼻竇內(nèi)的細小鈣化顯示也困難，診斷價值有限，臨床已較少應(yīng)用。CT為橫斷面掃描，無解剖結(jié)構(gòu)重疊，且密度分辨力高，可清晰顯示鼻竇的解剖、病變部位、形態(tài)及累及范圍等，MPR可任意方向成像，多方位、立體、直觀、清晰地顯示病灶的形態(tài)、累及范圍及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，其診斷價值優(yōu)于X線平片。真菌性上頜竇炎CT表現(xiàn)為竇腔內(nèi)軟組織影充填，多數(shù)完全充填竇腔，少數(shù)可部分充填。大多數(shù)軟組織內(nèi)可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀或團塊狀略高密度影，邊界尚清；部分病灶內(nèi)可伴高密度鈣化，呈斑點狀、結(jié)節(jié)狀、團塊狀，邊界清楚。鈣化灶多位于竇口附近，這是真菌團塊內(nèi)大量鈣鹽及某些重金屬鹽沉積、黏膜壞死和含鐵血紅素沉著所致，具有較高的診斷價值［2-4］。真菌性鼻竇炎鈣化率較高，可達60%～90%［3，7］，本組鈣化率40.6%（13/32），比文獻報道低。極少數(shù)軟組織影密度均勻。真菌性鼻竇炎以單側(cè)多見，雙側(cè)少見［2］。本組雙側(cè)受累發(fā)生率34.4%（11/32），且常同時累及雙側(cè)鼻腔，與文獻報道不符。多數(shù)患側(cè)鼻竇壁可見骨質(zhì)增生，通常呈彌漫性骨壁增厚。少數(shù)竇壁可伴骨質(zhì)破壞、吸收，內(nèi)外側(cè)壁均可累及，周圍可有軟組織腫塊。本研究［4］認為骨質(zhì)受壓吸收是由于黏蛋白積聚和局部炎癥環(huán)境所致，并非真菌直接入侵。少數(shù)患者可累及同側(cè)篩竇。本組累及鼻腔者較多，嚴重者可累及后鼻孔，單側(cè)通常累及病變同側(cè)，雙側(cè)可累及雙側(cè)鼻腔，亦可僅累及單側(cè)鼻腔，CT表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)軟組織腫塊，其內(nèi)見結(jié)節(jié)狀或團塊狀略高密度影，少數(shù)可伴有鈣化，通常鄰近鼻道閉塞。

3.3 鑒別診斷 CT診斷真菌性上頜竇炎時應(yīng)注意與以下疾病鑒別：①慢性上頜竇炎多為雙側(cè)，表現(xiàn)為低密度黏膜增厚，密度均勻，部分可伴積液，竇壁骨質(zhì)可輕度增厚，破壞少見，周圍無軟組織腫塊。真菌性上頜竇炎多為單側(cè)，表現(xiàn)為竇腔內(nèi)軟組織影充填，密度不均，其內(nèi)可見斑片狀高密度影或以伴鈣化為特征，骨質(zhì)破壞區(qū)周圍多有軟組織腫塊。②出血壞死性息肉，CT上病變密度不均，低密度炎癥與高密度出血灶混合存在，竇腔膨脹、擴大，竇壁骨質(zhì)受壓吸收變薄，甚至消失。③內(nèi)翻性乳頭狀瘤，可呈典型乳頭狀軟組織影伴小氣泡樣空氣間隙，強化明顯。④惡性腫瘤，骨質(zhì)破壞較為明顯，軟組織腫塊常較大，與周圍組織分界不清，脂肪層模糊，病灶強化明顯，鈣化少見。真菌性上頜竇炎病灶內(nèi)可見高密度區(qū)或鈣化，竇壁破壞較為局限，周圍軟組織腫塊較小，兩者可以區(qū)別。

圖1 男，65歲，真菌性上頜竇炎。左側(cè)上頜竇軟組織影部分充填，內(nèi)有多發(fā)斑點狀鈣化，竇壁增厚

圖2 男，51歲，真菌性上頜竇炎。雙側(cè)上頜竇、篩竇及鼻腔內(nèi)軟組織影充填，其內(nèi)有斑片狀高密度影，鼻道閉塞，左側(cè)眼眶內(nèi)壁破壞、中斷

圖3 男，68歲，真菌性上頜竇炎。右側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織影充填，左側(cè)上頜竇黏膜環(huán)形增厚，雙側(cè)上頜竇壁明顯增厚，右外側(cè)壁破壞，周圍有軟組織腫塊

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