MRI對(duì)下肢軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的診斷價(jià)值

張喜榮，任占利，賈永軍，于 勇，郭長(zhǎng)義

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 咸陽 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT室，陜西 咸陽 712000）

軟組織腫瘤及腫瘤樣病變臨床常見且種類繁多，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷具有非常重要的意義。影像學(xué)作為此類病變的首選檢查方法，臨床應(yīng)用廣泛，尤其是MRI，以其較高的軟組織分辨力成為此類疾病的首選影像學(xué)檢查方法［1-2］?，F(xiàn)回顧性分析2015年1月至2016年11月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)病理（穿刺或手術(shù)）證實(shí)的25例下肢軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的MRI平掃及增強(qiáng)掃描特征，以提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)及術(shù)前診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男13例，女12例；年齡11～68歲，平均39.8歲。良性11例，其中脂肪瘤5例，骨化性肌炎1例，假性動(dòng)脈瘤1例，血管瘤4例；惡性14例，其中滑膜肉瘤6例，轉(zhuǎn)移瘤3例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，平滑肌肉瘤1例，纖維肉瘤 1例，脂肪肉瘤2例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T MRI掃描儀，8通道相控陣體線圈。均行常規(guī)MRI和Gd-DTPA增強(qiáng)掃描。掃描序列包括T1WI矢狀位 TR 366 ms，TE 8.7 ms；T2WI矢狀位 TR 4 000 ms，TE 96 ms；STIR T2WI矢狀位TR 2 340 ms， TE 41 ms；STIR T2WI軸位TR 3 390 ms，TE 40 ms；T2WI冠狀位壓脂TR 2 900 ms，TE 35 ms。增強(qiáng)掃描采用雙管高壓注射器經(jīng)前臂注射對(duì)比劑Gd-DTPA（濃度0.5 mmol/mL），劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率2.5 mL/s。

1.3 圖像分析 由2位高年資放射科醫(yī)師共同閱片，分析病灶大?。ㄗ畲髲剑?、內(nèi)部信號(hào)、邊界、強(qiáng)化方式、瘤周水腫及周圍組織侵犯情況，結(jié)論不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件對(duì)各MRI征象行秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 女，45歲，滑膜肉瘤 圖1a 矢狀位T2WI STIR序列示左側(cè)股骨中段軟組織分葉狀腫塊，病變呈等低混雜信號(hào)，皮下水腫 圖1b 矢狀位T1WI以低信號(hào)為主 圖1c 矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描示病灶邊緣明顯強(qiáng)化 圖1d 病理免疫組化示CD99灶性（+）、EMA部分區(qū)域（+）、Vimentin（+）、Ki-67陽性細(xì)胞約5%、E-cad灶性（+）

圖2 女，62歲，脂肪肉瘤 圖2a 矢狀位T2WI STIR序列示右側(cè)股骨中段軟組織腫塊，內(nèi)有分隔，病變呈高信號(hào) 圖2b 矢狀位T1WI以低信號(hào)為主 圖2c 矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描示病灶明顯不均勻強(qiáng)化 圖2d 病理免疫組化示CD31血管（+），S-100（-），HMB45（-），Desmin（-），SMA血管（+），Ki-67（10%）

MRI對(duì)下肢軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的檢出率為100%，其中對(duì)良性病變的診斷準(zhǔn)確率為90.9%（10/11），對(duì)惡性病變的診斷準(zhǔn)確率為57.1%（8/14）。

良性組腫塊最大徑平均（8.36±3.50）cm，惡性組（11.9±4.61）cm，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。良性組病變內(nèi)部呈T1、T2等或略高信號(hào)，5例信號(hào)均勻，8例邊界清楚，1例伴瘤周水腫；惡性組病變呈T1、T2不均勻混雜低信號(hào)，6例邊界清楚，4例伴瘤周水腫，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。良性組中5例脂肪瘤STIR呈低信號(hào)，惡性組中2例STIR呈低信號(hào)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。良性組6例未強(qiáng)化，惡性組均不同程度強(qiáng)化，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。良性組無周圍組織侵犯，惡性組8例伴周圍組織侵犯，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的發(fā)生率較低，組織來源復(fù)雜、種類繁多，故術(shù)前準(zhǔn)確診斷較困難。MRI（尤其是高場(chǎng)強(qiáng)MRI）具有較高的軟組織對(duì)比度，能較好地顯示腫瘤的部位、大小、邊界、內(nèi)部組織成分及相鄰組織的侵犯情況，大大提高了軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的檢出率、定性診斷準(zhǔn)確性。

3.1 MRI征象分析 MRI鑒別腫瘤性和非腫瘤性軟組織腫塊的準(zhǔn)確性很高，但在鑒別軟組織腫瘤性病變良惡性方面，準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步提升。本組MRI對(duì)下肢軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的檢出率為100%，良性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率為90.9%（10/11），惡性病變的診斷準(zhǔn)確率為 57.1%（8/14），與苑晶等［3-4］報(bào)道基本一致。而劉鵬飛等［5］研究顯示，依據(jù)MRI形態(tài)學(xué)變化可對(duì)90%以上的病變進(jìn)行良惡性鑒別，定性診斷符合率分別為78.3%和53.3%，低于本研究。

一般認(rèn)為惡性腫瘤征象包括：邊界不清、侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)、包繞鄰近血管神經(jīng)、瘤周水腫、局部淋巴結(jié)腫大、腫塊內(nèi)液化壞死、腫塊較大、形態(tài)不規(guī)則、信號(hào)不均勻等［6-7］。本研究表明，可從以下3個(gè)方面對(duì)下肢良惡性軟組織腫瘤進(jìn)行鑒別診斷：①腫瘤直徑。部分學(xué)者［8］認(rèn)為良性腫瘤的直徑較惡性腫瘤小，直徑≥5 cm提示惡性可能性大，這與本研究結(jié)果相似。另一部分學(xué)者認(rèn)為良惡性腫瘤的直徑在診斷良惡性方面無特異性，需結(jié)合其他征象共同分析，如在血管脂肪類瘤的診斷中，腫塊直徑的鑒別診斷價(jià)值有限［1-2］。部分良性腫瘤在惡變過程中體積會(huì)增大，如脂肪瘤在向脂肪肉瘤惡變過程中，直徑可＞10 cm。②STIR抑制序列。軟組織中含有豐富的皮下脂肪和肌間隙脂肪，在常規(guī)序列上脂肪信號(hào)極高，易掩蓋病灶，降低病灶檢出率，使病灶邊界顯示不清。STIR抑脂序列使脂肪組織的高信號(hào)得到很好抑制，而其他組織信號(hào)卻不受影響，可清楚顯示病灶邊界，從而提高了軟組織病變的檢出率。另外，STIR抑制序列具有一定的圖像抑制效果，減少了化學(xué)位移偽影，突出顯示病灶的形態(tài)、范圍和邊界，如腫瘤邊界是否清楚、有無毛刺、信號(hào)是否均勻、有無周圍組織侵犯等［5］。這些信息均有助于良惡性腫瘤的鑒別診斷，一定程度上提高了診斷準(zhǔn)確率。對(duì)于脂肪性的腫瘤通過STIR對(duì)其的抑制還可明確診斷。③強(qiáng)化方式。 結(jié)合文獻(xiàn)［1，9-10］及本研究，筆者認(rèn)為，腫塊本身信號(hào)及強(qiáng)化方式的不均勻性是提示惡性腫瘤診斷的重要MRI征象，原因在于惡性腫瘤組織學(xué)特征是分化差，有異型性，而分化越差，其組成成分越復(fù)雜。另外，由于惡性腫瘤內(nèi)常伴出血和壞死，導(dǎo)致其成分復(fù)雜。強(qiáng)化的不均勻也表明惡性腫瘤內(nèi)部成分的復(fù)雜性。3.2 誤診原因分析 本研究1例惡性纖維組織細(xì)胞瘤誤診為良性血管畸形伴出血，誤診原因?yàn)槟[塊邊界清楚，周圍結(jié)構(gòu)顯示清晰，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度高。其他誤診病例為良惡性判斷準(zhǔn)確率高，但具體的疾病診斷尚困難，尤其是惡性腫瘤具體疾病診斷。其中滑膜肉瘤的誤診率較高，原因?yàn)榛と饬黾嬗邢蛏掀ず烷g葉梭形細(xì)胞雙相分化的特點(diǎn)，故影像學(xué)表現(xiàn)較復(fù)雜。因此，在觀察影像表現(xiàn)的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床，以提高病變?cè)\斷準(zhǔn)確性。

總之，高場(chǎng)強(qiáng)MRI對(duì)軟組織病變檢出率高、對(duì)良性病變?cè)\斷準(zhǔn)確性較高，對(duì)惡性病變向周圍組織的侵犯深度顯示清晰，為臨床診斷及治療方案的選擇提供了依據(jù)。本研究例數(shù)及病變種類較局限，有待于今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。

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