2例乳腺癌行輸液港化療頸內靜脈血栓形成原因分析及護理

宋曉萍，鄭海燕

（浙江省杭州市濱江區(qū)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院濱江分院，浙江 杭州 310012）

植入式靜脈輸液港 , 又稱植入式中央靜脈導管系統(tǒng) 主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統(tǒng)組成. 優(yōu)點是可減少反復穿刺的痛苦和難度, 將各種藥物直接輸送到中心靜脈處, 防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷, 是腫瘤患者靜脈輸液的永久性通道。但其并發(fā)癥也不可忽視，其中導管相關性血栓形成發(fā)生率為0 ～ 16%[1]。2017年9-10月本院2例乳腺癌患者使用植入式輸液港化療后右頸內靜脈血栓形成，經(jīng)過對癥治療和護理后1例患者順利拔管，1例患者繼續(xù)通過輸液港進行化療，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥?，F(xiàn)將兩名患者深靜脈血栓形成的可能原因及護理報告如下。

1 病例介紹：

例1患者女，因右乳癌術后3月，阿霉素+環(huán)磷酰胺方案化療2次，復查發(fā)現(xiàn)頸內靜脈血栓形成，予2017年9月30日就診，頸部B超提示:右頸內靜脈置管術后，附壁血栓形成。血管外科會診予低分子肝素鈉（速碧林）0.4ml皮下注射Q12h.10月20日頸內血管B超提示血栓機化，結合患者腫瘤科治療.27日順利取出輸液港?；颊咻斠焊壑踩霑r間為2017年7月21日，胸片定位提示輸液港頭端位于平對胸7上緣，大致位于上腔靜脈下段。

例2患者女，45歲，確診左乳腺癌3月，為求第5次新輔助化療予2017年8月5日入院。患者既往行脂質體表柔比星+環(huán)磷酰胺方案化療4次，過程順利.行頸部B超提示: 右頸內靜脈血栓形成，右頸內靜脈置管術后。經(jīng)血管外科會診后予低分子肝素鈉（速碧林）0.4ml皮下注射Q12h，外周靜脈行曲妥珠單抗及多西他賽治療后出院，出院后繼續(xù)予低分子肝素鈉治療。8月26日行第6次化療前復查提示:右頸內靜脈血栓形成較前縮小，右頸內靜脈置管未見血栓?；颊呔芙^行外周靜脈化療，予輸液港內進行曲妥珠單抗及多西他賽治療，治療結束順利出院?；颊咻斠焊壑踩霑r間為2017年5月9日，胸片定位提示輸液港頭端位于第5椎體下緣。

2 原因分析

結合2例病例情況，頸內靜脈血栓形成與下列因素有關：

2.1 血管內皮的損傷

輸液港導管的植入可能會造成血管一定程度的損傷；導管在靜脈內留置時間長，隨著血流的移動，導致靜脈壁的機械性損傷，引起血管內膜反應性炎癥，形成血栓[3]；

2.2 血液的高凝狀態(tài)

腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，大多數(shù)研究認為致癌因素可激活凝血瀑布而形成促血栓環(huán)境，而化療導致大量白細胞死亡，使血液粘稠度增高，促進了靜脈系統(tǒng)血栓的形成?；颊連MI分別為28.7、29.49，屬于營養(yǎng)過剩，血生化指標中，血脂、甘油三脂偏高，增加了血粘度，更容易形成血栓。

2.3 血流緩慢

輸液港導管的植入使頸內靜脈管腔變窄導致血流減慢；同時置管后導管周圍形成纖維蛋白隧道, 為血栓形成創(chuàng)造條件，文獻報道導管留置引起血栓的發(fā)生率為2 %～ 42 %；患者化療后因藥物副作用出現(xiàn)疲乏，特別是間歇期前期長時間臥床休息，自主運動減少，導致血流減慢。

3 護理

3.1 心理護理：

面對患者的消極及不滿，應表示同情和理解，并耐心講解血栓形成的原因、目前的治療方法、注意事項及愈后，回答患者及家屬的疑問，傾聽患者的心聲，重塑患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 血栓發(fā)生后的處理：

(1)制動：臥床休息，避免患側上肢及頸部劇烈運動，禁止按摩血栓的發(fā)生部位；(2)避免引起胸腹腔壓力增高的因素：避免感冒、咳嗽及打噴嚏，保持大便通暢，進食易消化、含纖維素豐富的蔬菜水果，多飲水。(3)警惕肺栓塞的發(fā)生：血栓形成后1-2周內極不穩(wěn)定，栓子容易脫落，避免進行輸液港的輸液，病例2患者第五次化療時間到，考慮此次化療為多西他賽，相對靜脈刺激小，權衡風險，為避免影響患者治療療程，予行外周靜脈化療；若患者突然出現(xiàn)心悸、胸痛、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應立即報告醫(yī)生進行處理；講解血栓形成的原因及危害，加強深靜脈血栓防范、治療、護理宣教，使患者配合治療，主動參與深靜脈血栓防范。

3.3 使用抗凝藥物的護理

2例患者均使用低分子肝素鈉0 .4 ml 皮下注射q12 h ×7 d，治療期間定期監(jiān)測患者的凝血功能，保持INR 在2-3范圍；注意觀察患者有無牙齦出血，全身皮膚有無散在出血點，若有異常及時告知醫(yī)生。

3.4 導管處理

頸內靜脈血栓形成后1-2周內栓子最易脫落。由頸內靜脈血栓脫落引起的肺栓塞，10-30%的肺栓塞患者在1h內死亡。從血管外科的一般治療原則來說，深靜脈合并急性血栓形成，不能立即拔管。例1患者經(jīng)低分子肝素鈉治療40天，頸部B超提示血栓機化，結合化療療程結束，予行手術取出輸液港。例2患者后續(xù)還應進行化療、靶向治療及手術治療，結合患者的意愿要求保留輸液港直至所有治療結束，在頸部B超提示無新鮮血栓形成及導管內無血栓形成條件下，予繼續(xù)使用，使用時加強巡視。