26例腹腔鏡結(jié)直腸癌切除經(jīng)肛門自然腔道標本取出術（NOSES）患者圍術期實施快速康復的護理體會

錢霞芳，王 琪，徐建文，王玉榮

（上海市市東醫(yī)院，上海 200438）

腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術已被臨床廣泛運用，而noses術又被稱為繼開腹手術和腹腔鏡手術后的第三代手術方式。具有心理創(chuàng)傷小、美容效果好、術后疼痛輕、并發(fā)癥少和住院時間縮短等優(yōu)勢。而加速康復外科理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果。我科從2016年1月至12月成功實施了26例結(jié)直腸癌noses術患者，并運用快速康復護理理念，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從2016年1月至12月共實施結(jié)直腸癌noses術26例患者，男21 例，女5例，年齡在62歲～76歲。術前均行結(jié)腸鏡檢查，明確病變部位及病理分型；其中1例直腸癌腫距肛緣2cm，1例距肛緣3cm，余距肛緣4～6 cm 12例，乙狀結(jié)腸 3例，升結(jié)腸2 例，降結(jié)腸2 例，術前常規(guī)檢查及檢驗，并獲得患者及家屬知情同意。

1.2 手術方式

（1）氣管插管全身麻醉成功后患者取仰臥位，留置導尿，常規(guī)以復合碘消毒腹部及會陰部術野3遍、鋪巾。

（2）擴肛，消毒直腸肛管，觸及腫瘤下緣距肛門齒狀線約4cm，腫瘤質(zhì)地硬，截石位位于腸腔1點-6點位置，占據(jù)腸腔半圈，腫瘤直徑約2.5cm。距腫瘤下緣約2cm下方用可吸收線行粘膜肌層荷包縫合一圈，收緊荷包線。用電刀距荷包線下緣約1cm處環(huán)形切開直腸粘膜、肌層及漿膜層，確定下切緣，在漿膜層外分離直腸外結(jié)締組織間隙至腫瘤上緣。肛門內(nèi)予紗布填塞壓迫止血。

（3）于臍孔上緣行1個縱行切口長約0.7cm，穿刺入5mm鞘管建立觀察孔，置入30度腔鏡確定穿刺入腹后充CO2氣體維持氣腹壓力14mmHg。在腔鏡引導下于兩側(cè)腹直肌外緣平臍水平線下方約3cm處各穿刺1個5mm穿刺孔，于兩側(cè)下腹腹直肌外側(cè)緣髂前上極連線上方約3cm處各穿刺1個10mm穿刺孔,探查：腹壁網(wǎng)膜無結(jié)節(jié)，腹腔無腹水、肝臟表面無異常結(jié)節(jié)。結(jié)腸腸壁表面及腹膜無明顯水腫、充血。直腸腫瘤已由手指經(jīng)肛門探查定位，位于腹膜反折線以下約2cm處。

（4）切除的腸管標本裝入取物袋后以卵圓鉗從肛門取出，縫合關閉下切緣。距近端的乙狀結(jié)腸關閉殘端約5mm處切開一小口，置入29號吻合器釘座后予荷包縫合固定。從肛門內(nèi)置入吻合器，與近端乙狀結(jié)腸行端端吻合。檢查吻合口無張力，通暢。吻合口旁置入胸管一根引流自右側(cè)穿刺孔引出。肛門內(nèi)置入凡士林肛管1根促肛門排氣，降低吻合口張力。

（5）檢查腹腔內(nèi)無活動性出血，用滅菌注射用水沖洗下腹部及盆腔，吸盡積血。手術區(qū)域創(chuàng)面覆蓋止血膜，腸管表面噴粘停寧防粘連，清點器械，紗布無誤，吸盡腹腔內(nèi)CO2，拔除鞘管，檢查各穿刺孔無出血，逐個關閉，皮膚釘合。術畢。術中出血約50ml，術后患者復蘇后安返病房。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1肛門功能鍛煉由

于腫瘤標本是經(jīng)肛門去除，術前指導患者進行肛門括約肌鍛煉，預防術后肛門功能在障礙。方法有提肛運動、縮肛運動。

2.1.2 飲食指導

有研究證實，過長禁食可能是導致術后低血壓的原因之一[1]。許多研究也證實了術前縮短禁食、禁飲時間的安全性[2]。我科規(guī)定無胃腸道動力障礙患者術前6 h禁食固體飲食，術前4 h前飲用500 ml10%葡萄糖注射液，糖尿病患者飲用溫開水，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率及維持血壓的穩(wěn)定。

2.1.3預防性抗血栓治療

惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患者若無預防性抗血栓治療，術后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%[3]。我科規(guī)定服用阿斯匹林停藥3天，華法令、波立維停藥3天，均改用低分子肝素鈉1支皮下注射，每日1次。

2.1.4體位訓練

術中患者采取頭低足高的截石位，長時間的這種體位會造成患者術后頭痛、肩背部的酸痛，故在術前1天指導患者進行體位訓練，床頭不動，下肢搖起床支架約50℃，取截石位，練習30min，一日3次，以患者能耐受為宜。

2.2 術后護理

2.2.1生命體征、神志監(jiān)測

腹腔鏡手術是在人工氣腹建立下完成的，大量的CO2注入腹腔會導致腹內(nèi)壓的改變，引起術后血液動力學改變，因此術后予以心電監(jiān)護，吸氧，加強神志、血壓、心率、氧飽和度的監(jiān)測，防止出現(xiàn)CO2潴留現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2.2引流管的護理

除常規(guī)護理外，盡早拔除胃管、尿管是減少術后肺部感染、尿路感染，增加患者舒適度的重要舉措。有關報道示術后留置胃管會增加患者喉部不適甚至嘔吐誤吸的危險[4]。

2.2.3飲食的護理

術后早期進食有利于增加腸的蠕動，體力的恢復，故待腸蠕動恢復，肛門排氣后拔除胃管。胃管拔除后第一天予以少量飲水，3～4次/1天；第二天予以流質(zhì)飲食，無腹脹腹痛腹瀉等不適主訴后逐漸增加飲食量，過渡到半流飲食，以高蛋白、高熱量、低糖、低脂、低纖維飲食為主。

2.2.4活動指導

術后鼓勵早期進行活動，床上主動、被動活動，下床活動等均能有效預防肺部感染、下肢靜脈血栓的形成，并能促進腸蠕動的恢復。

2.2.5并發(fā)癥的觀察及護理

noses術后的并發(fā)癥多為腹腔內(nèi)出血和吻合口瘺，生命體征及引流液的觀察可給醫(yī)務人員提供確證的依據(jù)，我科26例患者均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血；1 例患者術后第5天引流液為糞渣樣，確診為吻合口瘺，予以橫結(jié)腸造瘺術，于術后26 天出院。另1 例患者術后第10天引流液為糞渣樣，確診為吻合口瘺，予以橫結(jié)腸造瘺術，于術后34 天出院。

2.3 出院指導

注意勞逸結(jié)合，定時排便，飲食少量多餐、細嚼慢咽、忌暴飲暴食、辛辣、油炸、產(chǎn)氣等食物，同時保持情緒穩(wěn)定，積極樂觀。

3 結(jié)果

26例直腸癌noses術患者實施快速康復護理后恢復快、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點。通過對這26例患者的護理，體會到充分的術前準備是手術順利的前提，術后的生命體征監(jiān)測、引流管護理、疼痛管理、輸液護理、功能訓練、飲食護理、活動指導及并發(fā)癥觀察及預防是手術恢復的關鍵，只有科學的運用快速康復理念，才能讓患者安全、平穩(wěn)的度過圍術期。