益腎養(yǎng)陰通絡(luò)方治療氣陰兩虛型2型糖尿病腎?、笃谂R床觀察

文輝，易桂生，胡小慧

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001

糖尿病腎病是指以腎小球毛細血管基底膜增厚，系膜區(qū)擴張為病理改變，由糖尿病引起的腎小球硬化癥，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因。糖尿病患者病程10年以上者約50%并發(fā)糖尿病腎病，5～10年后可出現(xiàn)終末期腎功能衰竭[1]。盡早治療對于防治本病的發(fā)展有重要的意義。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病腎?、笃跉怅巸商撔突颊?，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中關(guān)于消渴病的診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①1999年WHO提出的“糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)”與1999年WHO國際高血壓聯(lián)盟公布的高血壓的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病腎病診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)運用1989年丹麥學(xué)者Mogensen提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病腎病診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)屬于糖尿病腎?、笃谡?；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中醫(yī)消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)氣陰兩虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)；③符合1999年WHO提出的糖尿病診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)屬于2型；④年齡40～74歲；⑤收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg；⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②入選后治療4～6周，空腹血糖(FBG)＞7.8 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L或糖化血紅蛋白(HbA1c)＞7.5%者；③近期發(fā)生嚴(yán)重心、腦血管事件者；④有嚴(yán)重其他原發(fā)性腎臟病或引起尿蛋白的疾病。

1.4 一般資料 觀察病例為2015年1月—2017年3月將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者按隨機數(shù)字表法分為2組各40例。對照組男22例，女18例；年齡50～74歲，平均(60.0±6.3)歲；病程9.7～19年，平均(13.5±3.9)年。治療組男26例，女14例；年齡50～72歲，平均(60.7±5.8)歲；病程9.5～18年，平均(13.4±4.6)年。2組患者年齡、性別、病程等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 西醫(yī)常規(guī)治療：①低鹽低脂低蛋白糖尿病飲食，飲食運動健康指導(dǎo)；②常規(guī)控制血壓、血糖，F(xiàn)BG＜8.2 mmol/L，HbA1c＜7.5%，當(dāng)發(fā)現(xiàn)FBG和HbA1c不達標(biāo)，在排除各種影響因素后，酌情調(diào)整降糖西藥的用量，血壓控制在＜140/90 mmHg；③對癥治療其他兼癥。

2.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予益腎養(yǎng)陰通絡(luò)方，處方：黃芪20 g，太子參、女貞子、墨旱蓮、葛根、丹參、地龍各15 g，山茱萸、芡實、鬼箭羽各10 g，水煎，取汁400 mL，分早、晚2次，飯后溫服，每次200 mL。湯藥由廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科提供。兼癥加減用藥：水腫明顯者加澤瀉、薏苡仁；血瘀明顯者加澤蘭；內(nèi)熱者加地骨皮。

2組治療12周為1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①一般項目：心率、血壓、呼吸、心律等，分別于0、4、8、12周隨訪記錄1次；②實驗室檢查：餐前、餐后2 h血糖、24 h微量白蛋白(TP/24 h)、尿蛋白排泄率(UACR)、HbA1c、C-反應(yīng)蛋白(CRP)，腎功能變化，于0、12周檢查分別記錄1次。③癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]，癥狀分重、中、輕、無4級，分別記6、4、2、0分，依癥狀積分減少的百分比進行療效評價。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料采用t檢驗，以(±s)表示，等級資料描述頻數(shù)、百分比采用秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中有關(guān)治療消渴病和慢性腎炎的相關(guān)內(nèi)容，確定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失，證候積分減少≥90%，24 h尿蛋白定量恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，24 h尿蛋白定量減少≥40%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，24 h尿蛋白定量減少≤20%；無效：達不到以上標(biāo)準(zhǔn)或惡化。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。2組臨床療效比較，總有效率治療組72.5%，對照組35.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較 見表2。治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、肌酐 (Cr)比較 見表3。治療前，2組TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、Cr分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組TP/24 h、UACR、CRP、Cr分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；2 組間 TP/24 h、UACR、CRP、Cr比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組HbA1c治療前后及治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較(±s) 例

表1 2組臨床療效比較(±s) 例

與對照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 臨床痊愈40 40 52顯效14 5有效10 7無效11 26總有效率(%)72.5①35.0

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較(±s) 分

與對照組治療后比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 40 40治療前13.47±8.02 13.53±7.98治療后9.86±5.46①13.41±7.53

表3 2組治療前后TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、Cr比較(±s)

表3 2組治療前后TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、Cr比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后40 40 40 40 TP/24 h(mg)197.67±55.75 69.47±49.98①②196.79±54.87 99.27±53.13 U A CR(mg/24 h)156.15±48.16 59.87±11.36①②157.23±49.38 136.65±38.42 H bA 1c(%)6.73±0.56 6.23±0.96 6.85±0.78 6.15±0.98 CRP(μmol/L)28.69±6.85 9.36±1.67①②28.78±6.89 27.56±5.85 Cr(mg/L)129.25±29.15 105.27±19.45①②128.45±28.78 118.87±27.43

5 討論

糖尿病腎病是糖尿病引起的腎臟病變，也是其最重要的微血管并發(fā)癥之一，腎小球基底膜增厚是糖尿病腎病主要病理改變。早期糖尿病腎病的標(biāo)志為微量白蛋白尿，早期檢測與積極治療微量白蛋白尿不但可以有效減少終末期腎病的發(fā)生，而且對降低糖尿病患者腎、心、血管等并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。

本病屬中醫(yī)學(xué)膏淋、水腫范疇。本病病程長，久病、藥毒易于損傷人體脾胃之氣，久病傷陰，腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，久至傷血而致血瘀；虛火內(nèi)生，中灼脾胃而消谷善饑，腎失濡養(yǎng)，水精直趨下焦隨小便而出，至發(fā)為本病，病位主要在脾、腎，其病機為正虛邪實，瘀血貫穿始終。正虛即為脾腎陰虛；邪實即為血瘀、水濕、濕熱、濕濁。戴京璋等[4]認為，本病的病機為，腎虛血瘀，并提出了微型癥瘕形成學(xué)說。王元英等[5]認為，糖尿病腎病遵循肝腎陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛的證型規(guī)律發(fā)展，其中氣陰兩虛證，在糖尿病腎病早期及臨床期常見?！秲?nèi)經(jīng)》載：“五臟柔弱者，善病消癉?！睆闹锌梢钥闯觯始跋誓I病發(fā)病的內(nèi)因是五臟虛弱。張錫純指出：“消渴之癥，皆起于中焦而及于上下?！睏罘嫉萚6]指出，“脾虛為發(fā)病的始動因素”?！秲?nèi)經(jīng)》載：“腎脆則善病消癉易傷”，認為糖尿病腎病的發(fā)生，其本虛在腎。以上理論提示：脾氣虧虛，腎陰不足，瘀血內(nèi)阻為糖尿病腎病早期主要發(fā)病機理之一。

本研究采用益腎養(yǎng)陰通絡(luò)方加減為主方，黃芪、太子參、山茱萸、芡實補益脾腎以補虛，黃芪可通過降低血清血管內(nèi)皮生長因子，升高血清可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體，減少慢性腎臟病患者蛋白尿，降低血肌酐，改善臨床癥狀[7]；山茱萸，功效補益肝腎，收斂固攝，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，山茱萸提取物對降低血糖和維持血糖有一定的作用[8]。女貞子、墨旱蓮均能補肝腎陰，現(xiàn)代研究表明，墨旱蓮有增強免疫的作用[9]。葛根，功能生津止渴；研究發(fā)現(xiàn)，葛根素能減少早期2型糖尿病腎病患者的尿微量白蛋白，并降低患者空腹血糖的作用[10]。丹參，功能活血通經(jīng)，涼血消癰，安神；盧偉波等[11]研究顯示，丹參提取物可有效降低早期糖尿病腎病患者的炎癥反應(yīng)，改善腎血管內(nèi)皮功能，因為血管內(nèi)皮炎癥所致的血管內(nèi)皮功能障礙是糖尿病腎病發(fā)病環(huán)節(jié)之一。地龍，功能清熱熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)；戈娜等[12]發(fā)現(xiàn)，地龍對糖尿病腎病大鼠的腎臟有一定保護作用，低劑量組和高劑量組都可減少實驗大鼠的尿微量白蛋白，并可降低腎臟Ⅳ型膠原蛋白表達，對腎臟有保護作用。鬼箭羽，功能破血、通經(jīng)、散瘀止痛；研究表明：鬼箭羽具有解熱利尿、降血糖、調(diào)血脂及延緩動脈粥樣硬化等作用[13]。縱觀全方，補益脾腎，養(yǎng)陰生津，活血通脈，諸癥自愈。益腎養(yǎng)陰通絡(luò)方對2型糖尿病腎?、笃跉怅巸商撔突颊呖傆行蔬_72.5%，提示其有較好療效。治療組較對照組能降低TP/24 h、UACR、Cr、CRP，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，體現(xiàn)了益腎養(yǎng)陰通絡(luò)方聯(lián)合西醫(yī)治療，較單純西醫(yī)常規(guī)治療在2型糖尿病腎病中的治療體現(xiàn)出更好的臨床療效。

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