45例支氣管結(jié)核臨床及支氣管鏡下表現(xiàn)分析

汪曉麗

作者單位：包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院呼吸科,內(nèi)蒙古 包頭 014010

支氣管結(jié)核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是肺結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指發(fā)生在支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易造成漏診或誤診；后期因肉芽腫形成、瘢痕愈合易致支氣管狹窄，甚或支氣管閉塞導(dǎo)致永久性肺不張，嚴(yán)重者可影響肺功能，造成勞動(dòng)力喪失，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診治非常重要，可以改善預(yù)后。隨著支氣管鏡檢查技術(shù)的普及，支氣管結(jié)核的診斷率較前提高。為進(jìn)一步加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高該病的診斷水平，現(xiàn)回顧我科近5年診治的45例支氣管結(jié)核，就其臨床特征及支氣管鏡下表現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月—2017年12月就診于我院呼吸科門診的咳嗽、咳痰、喘息的患者，疑有氣道病變者均行氣管鏡檢查，經(jīng)痰或支氣管肺泡灌洗抗酸染色檢查和/或支氣管鏡下活檢或刷檢病理檢查最終確診為支氣管結(jié)核的共計(jì)45例患者。予以規(guī)范抗結(jié)核治療，2～4周后復(fù)查支氣管鏡。

1.2 研究方法

所有患者均行OLYMPUS BF-260無(wú)痛氣管鏡檢查。收集患者的所有臨床資料,臨床資料包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)如咳嗽、咳痰呼吸困難等，治療措施。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

45例患者中，女性42例，男性3例；患病年齡20～80歲，平均（34.3±9.4）歲。病程2個(gè)月～1.5年，平均（6.5±1.3）個(gè)月。主訴咳嗽、咳痰占比79%，咳嗽常進(jìn)行性加重，直至出現(xiàn)喘息，甚或呼吸困難。經(jīng)常規(guī)抗感染、止咳、平喘治療無(wú)效，或即便暫時(shí)有效很快再發(fā)或加重，但對(duì)抗結(jié)核治療反應(yīng)良好。其他癥狀有胸痛、乏力、發(fā)熱、盜汗。61%肺部聽診可聞及局限性喘鳴音，以吸氣相為主，部分患者呼吸音減低。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

肺部滲出影31例（68.8%），空洞5例（11.1%），肺不張11例（24.4%），肺部影像正常者2例（4.4%），符合結(jié)核典型影像改變者62.3%。59.7%的患者病變累積上葉。

2.3 支氣管鏡下表現(xiàn)

支氣管黏膜增生肥厚、肉芽腫形成伴管腔狹窄者51%；黏膜充血、水腫、糜爛壞死34.6%；瘢痕性狹窄和壞死性偽膜14.4%。主要累積部位占比右上葉支氣管33.2%、左上葉支氣管26.5%、右主支氣管15.3%，也是阻塞好發(fā)部位，病變累積右肺中葉6%，兩肺下葉19%。18例患者經(jīng)支氣管鏡下冷凍治療清除壞死及肉芽組織，并鏡下噴灑利福平（0.3 g/次）1～2周1次，連續(xù)4～5次。但即便積極治療后仍有10例患者遺留較嚴(yán)重支氣管狹窄，后期予以球囊擴(kuò)張治療，效果尚好。

2.4 痰及支氣管肺泡灌洗液的抗酸染色檢查

自行咳出痰涂片抗酸染色陽(yáng)性患者18.5%，痰涂片和（或）肺泡灌洗液涂片抗酸染色陽(yáng)性42.5%，余下的57.5%患者通過(guò)活檢病理證實(shí)。

3 討論

支氣管結(jié)核一般并發(fā)于肺結(jié)核[1]，本組資料顯示62.3%患者合并存在肺結(jié)核也很好的印證了這一點(diǎn)，而且氣管鏡下病變累及氣管也是肺結(jié)核好發(fā)部位的相應(yīng)支氣管，如右肺上葉。經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的發(fā)病率為10.0%～38.8%[2-3]，所以對(duì)于肺結(jié)核患者如果出現(xiàn)劇烈咳嗽或出現(xiàn)與肺部病灶不相匹配的喘息、尤其是合并肺不張，應(yīng)該積極行氣管鏡檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核被認(rèn)為是結(jié)核桿菌在支氣管內(nèi)的直接種植、鄰近縱隔淋巴結(jié)的浸潤(rùn)、淋巴結(jié)侵蝕、血行播散和肺結(jié)核淋巴引流延伸至支氣管周圍區(qū)域所致[2]。

本組資料顯示年輕女性患者是支氣管結(jié)核的高發(fā)人群，與相關(guān)報(bào)道一致[4]?？人浴⒖忍?、喘息為主要癥狀，吸氣相為主的肺部局限性喘鳴音是其特征性的體征，這與支氣管結(jié)核主要累及段以上氣道相關(guān)。本組資料顯示支氣管結(jié)核主要累積部位依次為右上支氣管33.2%、左上支氣管26.5%、右主支氣管15.3%，與大樣本報(bào)道[1]結(jié)果不甚一致。支氣管鏡下支氣管黏膜充血、水腫，肉芽腫形成，壞死物阻塞，容易并發(fā)肺不張，年齡偏大者需要與肺癌及異物吸入導(dǎo)致的肺不張鑒別。本組資料顯示并發(fā)肺不張占比24.4%，與鄺浩斌等[5]報(bào)道一致。還容易誤診為哮喘、支氣管炎、肺炎等，顧興等[6]對(duì)200例誤診的支氣管結(jié)核患者分析以誤診為肺癌及肺炎為主，分別占27.0%、22.5%。所以現(xiàn)認(rèn)為，對(duì)于咳嗽超過(guò)2個(gè)月者，予常規(guī)治療效果不好，首選支氣管鏡檢查有助于鑒別診斷，更有助于支氣管結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)。

胸部X線正常者不能排除支氣管內(nèi)病變。本組資料就有2例胸片正常者但診斷為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。所以對(duì)于年輕女性患者，病程較短者，咳嗽劇烈，對(duì)一般止咳治療無(wú)效的更需警惕支氣管結(jié)核的存在。

支氣管結(jié)核最常見的起始病變是支氣管黏膜的淋巴結(jié)浸潤(rùn)，之后由于黏膜的充血、水腫導(dǎo)致管腔部分狹窄，再進(jìn)展為黏膜表面的干酪樣壞死并肉芽腫形成。黏膜固有層的纖維化，伴或不伴有鱗狀上皮化生的黏膜潰瘍或侵蝕的愈合，最終導(dǎo)致瘢痕性狹窄[7]。支氣管鏡下黏膜充血、水腫、肉芽腫形成、被附干酪樣壞死導(dǎo)致支氣管的狹窄和阻塞，是支氣管結(jié)核特征性的鏡下表現(xiàn)。本組資料此表現(xiàn)占比最多且鏡下活檢、肺泡灌洗查抗酸桿菌陽(yáng)性率較高。分析此種形成與病程相關(guān)，可見早期的TBTB不易被識(shí)別。

支氣管鏡檢查是診斷及治療支氣管結(jié)核的重要手段，也是鑒別診斷的一個(gè)重要途徑。對(duì)于咳嗽、咳痰、喘息者，不能用常規(guī)臨床思維解釋的，尤其是合并肺不張的要想到支氣管鏡檢查的必要性。鏡下治療有冷凍清除壞死物及肉芽組織、局部注射藥物、球囊擴(kuò)張，可以有效緩解肺不張，改善預(yù)后[8-9]。

綜上所述，我國(guó)現(xiàn)在仍為結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家，肺結(jié)核在普通呼吸科門診檢出屢見不鮮，而支氣管結(jié)核往往并發(fā)于肺結(jié)核。對(duì)于年輕女性患者，劇烈咳嗽、甚或伴有喘息者，常規(guī)止咳、平喘治療反應(yīng)差者，即便胸部X線正常，也應(yīng)該想到是否患了支氣管結(jié)核，積極應(yīng)用支氣管鏡檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核，從而改善預(yù)后。