翼狀胬肉手術(shù)治療與護(hù)理新進(jìn)展

岑愛麗

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院眼科，廣西 南寧 530199）

翼狀胬肉在臨床上十分常見，該疾病會促使患者的角膜散光，進(jìn)而對其視力水平造成影響，嚴(yán)重情況下甚至還會引發(fā)眼球運(yùn)動障礙。手術(shù)是臨床上用來對該疾病治療的常用方式，但是傳統(tǒng)手術(shù)療法不僅難以獲得理想的手術(shù)效果，而且具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，會對患者身心健康造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療技術(shù)水平在很大程度上提高，臨床上也出現(xiàn)了多種新型手術(shù)方式用來對該疾病的治療，本研究也針對翼狀胬肉的手術(shù)治療和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行探究，現(xiàn)報道如下。

1 翼狀胬肉眼病分析

翼狀胬肉是在眼球結(jié)膜組織中新生的一種三角形翼狀增生物，能夠?qū)悄み吘壗?，或者直接將瞳孔覆蓋住，降低患者視力水平或者導(dǎo)致角膜散光。該疾病的出現(xiàn)和煙塵、紫外線照射等具有密切相關(guān)性，受到以上各種因素的影響后，促使患者局部角膜緣干細(xì)胞受到損傷，除此之外，屏障作用喪失也是該疾病出現(xiàn)的一個重要因素[1-3]。胬肉較小并且處于靜止?fàn)顟B(tài)時，通常不需要采用措施對其治療，但是要最大程度上避免陽光以及風(fēng)沙的刺激。如果出現(xiàn)了明顯的結(jié)膜充血現(xiàn)象，則可以采用皮質(zhì)類膽固醇眼藥水或者抗菌類眼藥水對患者進(jìn)行治療，以控制結(jié)膜炎癥的進(jìn)一步發(fā)展，將充血癥狀減輕[4]。如果翼狀胬肉呈現(xiàn)出進(jìn)行性發(fā)展的現(xiàn)象，對瞳孔區(qū)進(jìn)行了侵犯，則要及早采取手術(shù)療法對其治療。

2 翼狀胬肉眼病手術(shù)治療方法分析

現(xiàn)階段，臨床上對翼狀胬肉眼病治療時，采用常規(guī)藥物通常難以獲得理想的治療效果，所以臨床上通常會選擇采用以手術(shù)為主的方式對患者進(jìn)行治療。本研究對該疾病的手術(shù)療法進(jìn)行歸納，可以將其分為以下幾種。

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療方式

2.1.1 單純翼狀胬肉切除術(shù)

采用單純翼狀胬肉切除術(shù)對患者進(jìn)行治療時，主要是將鞏膜和角膜組織上的翼狀胬肉切除，然后再將結(jié)膜邊緣縫合起來，但是采用該手術(shù)療法對患者治療后，具有就較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，高達(dá)20%～89%，如果患者病情較為復(fù)雜，那么疾病復(fù)發(fā)率也會相應(yīng)更高[5-6]。為了能夠?qū)⑦@種手術(shù)療法的術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，部分醫(yī)生在手術(shù)過程中對絲裂霉素進(jìn)行利用。研究顯示，絲裂霉素C屬于抗腫瘤藥物的一種，具有擬放射性，能夠?qū)Φ鞍踪|(zhì)、RNA以及DNA的合成有效抑制進(jìn)而避免疾病復(fù)發(fā)[7-9]。國外學(xué)者[10]首次在翼狀胬肉切除術(shù)中應(yīng)用了絲裂霉素C。還有學(xué)者[11]通過體外研究，發(fā)現(xiàn)絲裂霉素C的確能夠?qū)⒃摷膊〉膹?fù)發(fā)率降低。我國國內(nèi)學(xué)者[12]分別采用單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)+絲裂霉素C的方式對兩組患者治療，結(jié)果顯示，相對于單純翼狀胬肉切除術(shù)組，聯(lián)合組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，這充分證明了絲裂霉素C在翼狀胬肉治療中的有效性。雖然絲裂霉素C能對翼狀胬復(fù)發(fā)有效抑制，但是該藥物也存在有較強(qiáng)的毒性，容易導(dǎo)致角膜穿孔、水腫，鞏膜壞死、潰瘍以及軟化等現(xiàn)象出現(xiàn)，部分患者甚至還會繼發(fā)青光眼，導(dǎo)致眼內(nèi)出現(xiàn)感染現(xiàn)象，其中表現(xiàn)得最常見的是患者的角膜緣創(chuàng)口有延遲愈合現(xiàn)象出現(xiàn)[13-14]。

2.1.2 鞏膜暴露方式

該手術(shù)方式主要是將翼狀胬肉切除，促使病變部位結(jié)膜下的組織被徹底性的清除，充分暴露出受累角膜附近的鞏膜。有學(xué)者認(rèn)為在結(jié)膜缺損部位將鞏膜充分暴露出來的主要意義在于最大程度上將縫線對患者造成的刺激減少，避免纖維素性滲出增生現(xiàn)象出現(xiàn)，對患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)有效預(yù)防[15]。

2.1.3 翼狀胬肉切除與羊膜移植術(shù)聯(lián)合

該手術(shù)方式主要是將胬肉切除，對結(jié)膜下增生組織進(jìn)行分離處理，一直到達(dá)半月皺壁，將50%以上的增生組織剪去，將鞏膜面積暴露出來，并且在暴露的鞏膜上覆蓋相同大小的羊膜，最后再連續(xù)性縫合好羊膜與結(jié)膜面。羊膜組織能夠?qū)⒒颊叩难装Y反應(yīng)顯著減輕，促使瘢痕更快形成，促進(jìn)上皮組織愈合，不存在有毒副作用，不會對患者的生命安全構(gòu)成威脅[16-19]。除此之外，通過移植羊膜之后，還能夠改善角膜局部基質(zhì)微環(huán)境，促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞功能恢復(fù)。其次，采用該手術(shù)方式對患者治療后，不會對患者造成較大影響，患者需要承受的手術(shù)反應(yīng)較輕，具有低抗原性的特點(diǎn)，但是同樣也存在有一定問題，包括羊膜溶解無功能以及保存上存在有較大難度等。除此之外，國內(nèi)外對該手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率的報告存在有一定差異性，我國國內(nèi)學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)該疾病的復(fù)發(fā)率在20%[20]左右，而有學(xué)者[21]認(rèn)為該手術(shù)方式的術(shù)后復(fù)發(fā)率在10%左右，該現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因可能在于受到患者個體差異、手術(shù)技巧以及種族等因素的影響。該手術(shù)方式還會在一定程度上增加醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)用耗材，所以要結(jié)合患者實(shí)際情況，決定是否采用該手術(shù)方式對患者進(jìn)行治療。

2.1.4 翼狀胬肉切除與自體帶角鞏膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)相結(jié)合

近年來的研究顯示，細(xì)胞增殖與細(xì)胞移行在角膜上皮創(chuàng)傷愈合過程中具有十分重要的作用，并且通過開展動物實(shí)驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)，角鞏膜邊緣部位屬于該過程的主要發(fā)生部位，上皮細(xì)胞增殖的起源細(xì)胞為角鞏膜緣干細(xì)胞。通過移植自體角膜緣干細(xì)胞，能夠阻止炎癥細(xì)胞的浸潤與纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)結(jié)膜修復(fù)和角膜上皮愈合。將胬肉切除，對存在于結(jié)膜下的增生組織進(jìn)行分離處理，將部分鞏膜暴露出來。將含有少量腎上腺素的利多卡因注射到6點(diǎn)角膜緣球結(jié)膜下，在顳下方對角膜瓣進(jìn)行切除，從結(jié)膜緣開始，向內(nèi)對角膜緣組織進(jìn)行剖切，緊密連接角膜緣組織和結(jié)膜組織，促使結(jié)膜瓣（含至少0.5 mm透明角膜）形成，并且?guī)в薪悄ぞ壐杉?xì)胞。在暴露出來的鞏膜上向上平鋪植片上皮，促使植床角膜和角膜緣進(jìn)行充分吻合，并在鞏膜上緊貼，在鞏膜創(chuàng)面植床上采用10-0的尼龍線將其固定好。國內(nèi)外關(guān)于該手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率的報道也存在有一定差異性，國外學(xué)者[22]通過研究發(fā)現(xiàn)，采用該手術(shù)方式對患者治療后，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為16%左右，而國內(nèi)學(xué)者[23]通過研究后發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方式的術(shù)后復(fù)發(fā)率在7%左右。作者所在醫(yī)院對原發(fā)性翼狀胬肉185例（202眼），在顯微鏡下行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植，治愈183例（200眼），復(fù)發(fā)2例（2眼），復(fù)發(fā)率0.99%[24]。

2.2 激光治療法

2.2.1 準(zhǔn)分子激光治療法

通常情況下，醫(yī)院應(yīng)用的準(zhǔn)分子激光屬于超紫外激光，波長為193 nm，具有較高的光子能量，所以能夠?qū)⒀劢M織的分子鍵輕松切除掉。除此之外，因?yàn)槊總€脈沖波具有較低較短的時間，只能夠釋放較少的熱能，所以不會在很大程度上損傷周圍組織。有學(xué)者認(rèn)為治療性角膜光切削術(shù)（PTK）手術(shù)方式能夠?qū)悄そM織進(jìn)行十分精準(zhǔn)的切削，并且基本上不會損傷周邊組織[25]。在翼狀胬肉治療過程中對該手術(shù)方式進(jìn)行應(yīng)用之后，雖然不能直接修復(fù)角膜創(chuàng)面，但對生物液膜和準(zhǔn)分子激光治療法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用之后，能夠促使創(chuàng)面的物理環(huán)境得到有效改善，確保其處于平滑的狀態(tài)，將修復(fù)角膜組織的時間顯著縮短。準(zhǔn)分子激光的切削效果十分顯著，能夠促使殘留于角膜表面的翼狀胬肉得到有效切除。

2.2.2 氬離子激光治療法

采用氬離子激光治療法對翼狀胬肉治療的主要原理在于對激光熱效應(yīng)利用，對供養(yǎng)翼狀胬肉的血管進(jìn)行擊射，并且將其中斷，將翼狀胬肉的生長發(fā)育減緩或者直接促使其停止生長。通過進(jìn)行病理學(xué)研究，結(jié)果顯示胬肉的主要表現(xiàn)為新生血管與纖維組織，氬離子發(fā)射的光譜類似于血紅蛋白的吸收光譜，所以最適合被血紅蛋白進(jìn)行吸收。氬激光可以從血管透過，吸收血管內(nèi)的相關(guān)物質(zhì)之后，促使凝固現(xiàn)象出現(xiàn)，進(jìn)而促使患者的血管受到阻塞。在氬激光作用下，血紅蛋白可以促使小血管血栓形成，促使新生血管組織遭到損傷，血流中斷之后，還會促使其閉塞，抑制翼狀胬肉的生長。

2.2.3 CO2激光治療法

CO2激光器主要是對CO2分子的振動進(jìn)行了充分利用，反轉(zhuǎn)能級間的粒子數(shù)之后，促使激光產(chǎn)生，能夠在短時間內(nèi)對靶細(xì)胞進(jìn)行氣化，促使小血管封閉。激光對靶組織進(jìn)行作用，并且促使破壞出現(xiàn)的時間要在很大程度上短于周圍組織熱擴(kuò)散的時間，有利于防止對周圍組織造成熱損傷。因?yàn)橹挥兴帜軌蛭誄O2能量，所以其只能夠?qū)Σ∽冎車?.01～0.02 mm的位置進(jìn)行作用，能夠進(jìn)行十分精準(zhǔn)的治療。對患者進(jìn)行激光治療的過程中，可以通過激光功率對切除的深淺程度以及范圍有效控制，可以對靶點(diǎn)和焦點(diǎn)之間存在的距離進(jìn)行隨時調(diào)整。現(xiàn)階段，臨床上治療翼狀胬肉的CO2激光療法主要包括兩種方式，具體為：（1）激光對翼狀胬肉直接作用，不僅可以通過對高溫進(jìn)行利用來氣化切削組織，促使組織碳化脫落或者氣化脫落，而且還能夠?qū)ι锝M織的生物效應(yīng)、抗炎作用以及凝固作用進(jìn)行利用，促使存在于翼狀胬肉組織中的血管進(jìn)行凝固，以此來將翼狀胬肉組織營養(yǎng)與血供減少，將翼狀胬肉組織的炎性反應(yīng)減輕，以此來將術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低。（2）對手術(shù)顯微鏡進(jìn)行充分利用，激光和角膜面保持平行，進(jìn)而對其進(jìn)行點(diǎn)射切割處理，將翼狀胬肉頭部掀起，沿著翼狀胬肉的上緣以及下緣對其進(jìn)行分割處理，促使周圍的血管出現(xiàn)凝固現(xiàn)象，在和角膜緣距離0.2～0.4 cm的地方汽化半月帶，確保其深度到達(dá)鞏膜。

2.2.4 532 nm激光治療法

532 nm激光屬于Nd：YAG激光的一種，其波長為532 nm，在淚道阻塞和眼底疾病治療中，該手術(shù)方式得到了廣泛應(yīng)用。在翼狀胬肉治療中對該手術(shù)方式進(jìn)行應(yīng)用的主要原理在于通過對激光的熱效應(yīng)進(jìn)行利用，對供養(yǎng)翼狀胬肉的血管進(jìn)行擊射，并且將其中斷，對其熱灼傷效應(yīng)進(jìn)行利用之后，促使對胬肉組織中存在的血管進(jìn)行封閉，促使翼狀胬肉停止生長或者生長速度減慢。有學(xué)者[25]對138例翼狀胬肉患者采用532 nm激光療法治療，其主要治療方法為光凝處理胬肉內(nèi)部的血管，促使血流中斷，然后再對與角膜緣靠近的新生血管進(jìn)行光斑治療，治療結(jié)果顯示，有130例患者經(jīng)過一次治療后便成功治愈，有8例患者經(jīng)過兩次治療后才成功治愈。也有學(xué)者[26]認(rèn)為，該手術(shù)治療方式只適合用來對早期翼狀胬肉患者進(jìn)行治療，如果患者的胬肉頭部已經(jīng)超過角膜邊緣2 mm以上，則難以獲得理想的治療效果。

3 護(hù)理進(jìn)展

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理干預(yù)

翼狀胬肉是一種向角膜表面生長的與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，常發(fā)生于鼻側(cè)的瞼裂區(qū)[27]。翼狀胬肉的存在不僅影響美觀，還會引起角膜散光導(dǎo)致視力下降，如果胬肉遮蓋視軸區(qū)，會嚴(yán)重影響患者的視力，生活以及工作也受到影響，部分患者即便接受手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大。所以大部分翼狀胬肉都會出現(xiàn)明顯焦慮、恐懼、不安心理。護(hù)理人員應(yīng)該對患者心理狀況進(jìn)行評估，按照患者的具體情況開展術(shù)前健康宣教，講解手術(shù)進(jìn)行的目的、方法、安全性、醫(yī)師的資歷經(jīng)驗(yàn)等，也可以讓同類型經(jīng)治療痊愈的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，這樣能夠使患者對手術(shù)的信心更足，勇敢面對手術(shù)治療。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

指導(dǎo)并協(xié)助患者完成手術(shù)開始前的全部檢查，確保患者不存在手術(shù)禁忌癥。另外要對患者瞳孔、眼壓、視力、視野、眼球運(yùn)動狀況進(jìn)行檢查，并將結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。指導(dǎo)患者練習(xí)眼球左右轉(zhuǎn)動，以保證術(shù)中的正確配合。手術(shù)開始前一晚上叮囑患者不要飲咖啡、濃茶等，確保睡眠質(zhì)量良好。為預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生于術(shù)前日下午、手日早晨及術(shù)前分別對結(jié)膜囊、淚道進(jìn)行沖洗[28]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后當(dāng)天指導(dǎo)患者保持平躺，盡可能不進(jìn)行頭部運(yùn)動，手術(shù)結(jié)束后一周內(nèi)保持健側(cè)臥位。術(shù)后提供高維生素、高熱量、高蛋白飲食，同時要保證飲食易消化。鼓勵患者多喝水，多吃新鮮水果以及蔬菜，確保大便持續(xù)通暢。叮囑患者不要進(jìn)食過熱、硬度高、刺激性強(qiáng)的食物。

3.2.2 眼部護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后對患者術(shù)眼進(jìn)行持續(xù)一天時間的包扎，如果患者接受了翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，叮囑患者盡可能先不要活動眼球，防止植片下方有出血表現(xiàn)，以加快植片生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。由于角膜神經(jīng)末梢豐富，術(shù)后24～72 h患者眼睛會有明顯疼痛，同時會有流淚、異物感、睜眼難度大。所以手術(shù)結(jié)束后護(hù)理人員要利用冰鹽水幫助患者敷術(shù)眼，冰袋外裹一次性薄膜手套密封后置于術(shù)眼敷料最上方，保持15～20 min，間隔1～2 h進(jìn)行1次冷敷。另外要做好患者心理護(hù)理，分散其注意力，緩解其不適感，必要情況下合理給予鎮(zhèn)痛藥治療。手術(shù)結(jié)束后堅(jiān)持每天換藥，通過裂隙燈對移植片情況進(jìn)行觀察，觀察患眼是否有膿性分泌物，有沒有滲血或者滲液情況。幫助患者滴眼藥水時要保證眼藥水滴入結(jié)膜囊內(nèi)，禁止對眼球進(jìn)行壓迫，也不能直接用水接觸眼球，不能直接與角膜、植片接觸[29-30]。指導(dǎo)患者做好術(shù)眼衛(wèi)生，不要直接用手揉眼，保持敷料持續(xù)清潔、干燥。

3.2.3 圍手術(shù)期用藥護(hù)理

做好圍術(shù)期用藥護(hù)理也是十分必要的，在圍術(shù)期根據(jù)患者實(shí)際情況，采用抗菌藥物、消炎藥物、抗代謝藥物等對患者進(jìn)行治療。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉實(shí)施0.1 g，作為麻醉前用藥，肌內(nèi)注射酚磺乙胺注射液注射0.5 g，預(yù)防手術(shù)出血，術(shù)前3天局部應(yīng)用抗生素眼藥水進(jìn)行感染預(yù)防。術(shù)中對結(jié)膜囊進(jìn)行常規(guī)沖洗，完成手術(shù)后，采用抗菌眼膏或者滴眼液對患者進(jìn)行治療，應(yīng)用2～4次/d，一直到上皮完全愈合，對感染進(jìn)行有效預(yù)防；為了緩解疼痛感，可以應(yīng)用纖維蛋白膠、非甾體類抗炎滴眼劑；為了將炎性反應(yīng)減輕，可于術(shù)后1～3天角膜上皮得到有效修復(fù)后，采用非甾體類抗炎滴眼劑或者糖皮質(zhì)類激素治療[31-32]。

3.2.4 健康指導(dǎo)

一直人們都認(rèn)為醫(yī)生以及護(hù)理人員是患者恢復(fù)的重要力量，實(shí)際上，激發(fā)患者自身的護(hù)理能力對于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)同樣具有重要意義。針對接受手術(shù)治療的翼狀胬肉患者，手術(shù)將結(jié)膜進(jìn)行了較大范圍的切除，減少了杯狀細(xì)胞數(shù)量，并且降低了黏蛋白的分泌數(shù)量，另外手術(shù)也對患者副淚腺的功能形成影響，減少了水液層的分泌，這樣就使得患者眼表結(jié)構(gòu)受到破壞，減少術(shù)后分泌的淚腺量，導(dǎo)致出現(xiàn)干眼癥[33]。所以護(hù)理人員要指導(dǎo)患者對人工淚液正確使用，針對干眼癥狀通過多眨眼的方法使其緩解，通過眨眼保證角膜以及結(jié)膜表面均勻分布有淚液，促使淚膜形成，提升眼球濕潤度，避免干燥。出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)應(yīng)用眼藥水滴眼，不可隨意停藥或延長用藥，必須按照具體病情狀況根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用眼藥水。指導(dǎo)患者必須注意眼部衛(wèi)生，如果患者術(shù)眼有流淚表現(xiàn)，指導(dǎo)其用無菌棉簽擦拭，不要直接用手擦拭。叮囑患者保持足夠休息，避免用眼過度，外出時佩戴有色眼鏡，防止受到強(qiáng)烈光源刺激，導(dǎo)致術(shù)眼充血影響手術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)結(jié)束后10天到15天可以將結(jié)膜縫線拆除，拆線后1個月對患者進(jìn)行復(fù)查，另外術(shù)后3、6、12個月分別接受一次復(fù)查，復(fù)查時叮囑患者假設(shè)術(shù)眼有復(fù)發(fā)或者其他異常情況，必須即刻到醫(yī)院接受專業(yè)診療。

4 結(jié) 語

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高以及眼科新技術(shù)的應(yīng)用，翼狀胬肉的治療以及護(hù)理方法均在很大程度上更新，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也有所降低，能夠促使患者的身心需要得到充分滿足。為了確?；颊吣軌颢@得良好的手術(shù)效果，除了選擇合適的手術(shù)方式對其進(jìn)行治療外，配合科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)措施也是十分必要的。

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