如何培養(yǎng)小兒急腹癥的超聲診斷思維—進(jìn)修醫(yī)師帶教體會

劉娜 黃強(qiáng) 史海濤 張秋紅

超聲檢查具備經(jīng)濟(jì)、便攜、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點。隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基層醫(yī)院的超聲設(shè)備不斷增加與更新，在臨床診斷中承擔(dān)了越來越重要的角色[1]。小兒急腹癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，小兒對腹痛的表述年齡差異懸殊，而疾病發(fā)展又比較迅速，增加了臨床診斷難度。如果不能及時準(zhǔn)確的診斷，容易造成嚴(yán)重后果，小兒疾病更容易引起醫(yī)療糾紛[2]?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師的診斷水平參差不齊，而小兒疾病專業(yè)性強(qiáng)，他們對小兒急腹癥的認(rèn)識尤其不夠，常常導(dǎo)致疾病的漏診與誤診[3]。因此基層醫(yī)院醫(yī)師需要到三甲醫(yī)院去進(jìn)修學(xué)習(xí)，規(guī)范報告書寫，提高業(yè)務(wù)能力。我院超聲科作為陜西省質(zhì)控中心，在小兒超聲診斷方面具有豐富經(jīng)驗，如何在進(jìn)修醫(yī)師帶教過程中提高他們對小兒急腹癥的超聲診斷思維能力，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 制定教學(xué)目標(biāo)

通過使用多媒體，組織進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)小兒腹痛相關(guān)的理論基礎(chǔ)知識。通過白天門診及夜間急診就診的急腹癥患兒的實踐操作講解及練習(xí)，掌握超聲掃查技巧。

2 小兒急腹癥的超聲診斷思路

由于小兒對腹痛的表述年齡差異懸殊，因此病史的采集主要依靠患兒的監(jiān)護(hù)人。嬰兒常表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹脹、大便次數(shù)減少、血便等。大一點的兒童能夠描述疼痛的部位，表現(xiàn)為按壓痛，甚至腹壁緊張，腹膜刺激征。首先采集病史，如果患兒表情相對放松，壓痛位置主要在肚臍周圍，而且是間斷的、偶爾的疼痛，在非間歇期可以正常的吃、玩等，無血便或發(fā)熱表現(xiàn)，這種病史的患兒腹痛多為內(nèi)科原因，如腸胃炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。如果是嬰兒表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧，或者表情淡漠，反應(yīng)差，血便。兒童表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛拒按，嘔吐、無排氣排便等，采集到這種病史的患兒做檢查時應(yīng)該格外注意，多為外科急腹癥。

另外，小兒急腹癥的疾病譜在年齡上也有差異，對不同年齡急腹癥構(gòu)成特點的了解也有助于提供正確的診斷思路。提高診斷準(zhǔn)確性。根據(jù)疾病的年齡特點，3歲以下的急腹癥以腸套疊多見。3歲以上的以闌尾炎、腸梗阻多見。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)多見于9歲以上的女童[4]。

通過病史采集和疾病年齡構(gòu)成的不同，心中通常已經(jīng)有了疾病診斷的范圍，下一步，就是通過超聲掃查來找出準(zhǔn)確的病因。小兒通常腹壁薄，體脂少，因此可以先用低頻凸振探頭掃查腹部整體情況，對肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、子宮附件等實質(zhì)性臟器掃查，排除膽道或泌尿系有無結(jié)石，有無胰腺炎表現(xiàn)，脾扭轉(zhuǎn)，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等。再觀察右下腹有無局部包塊，腹腔腸管有無積液擴(kuò)張，有無腹腔積液等。當(dāng)對腹部整體情況有所了解，確定病灶的位置時，可轉(zhuǎn)換用高頻線陣探頭及多普勒技術(shù)，具有更高的分辨率，對局部病灶清晰放大。如判斷腸套疊的部位、腸管血運情況。或者闌尾炎有無穿孔，有無膿液流出包裹?；蛘呙房藸栱已?，腸梗阻的部位判斷。甚至可以對小兒誤吞異物的走向進(jìn)行觀察。操作手法逐漸遞進(jìn)按壓，把干擾病灶顯示的周圍的腸道氣體逐漸攆出。對一些急腹癥如腸套疊特有的“同心圓”征象有深刻的認(rèn)識。

3 基礎(chǔ)理論知識教學(xué)與實踐教學(xué)相結(jié)合

組織進(jìn)修醫(yī)師，通過多媒體幻燈片播放的形式進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。對小兒急腹癥的疾病譜從病因、臨床表現(xiàn)、病理生理、超聲表現(xiàn)等幾個方面進(jìn)行理論講授[5]。舉例說明小兒腸套疊，病因：一部分腸管及其系膜套入臨近的一段腸管內(nèi)，發(fā)病年齡6個月～3歲，3歲后多存在原發(fā)病，原發(fā)性占95%[6]，誘因為各種原因所致的腸痙攣、嬰幼兒回盲部系膜不固定游離度大，回盲部系膜淋巴結(jié)大，回腸末端集合淋巴小結(jié)增生等。5%繼發(fā)于腸管的器質(zhì)性病變，如梅克爾憩室、重復(fù)畸形、腸管息肉、腹型紫癜等。臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、果醬樣大便、腹部臘腸樣包塊，繼發(fā)梗阻可出現(xiàn)梗阻癥狀，小部分表現(xiàn)為精神弱，表情淡漠。病理生理：套疊腸管橫斷面有三個筒，外筒為鞘部，中筒、內(nèi)筒為套入部，外筒與中筒之間以黏膜面相接觸，中筒和內(nèi)筒以漿膜面相接觸，由于鞘部腸管持續(xù)性痙攣、使套入部腸管出現(xiàn)血運障礙，表現(xiàn)為淤血壞死，易穿孔[7]。超聲表現(xiàn)：同心圓征，最常見的是回盲部腸套疊。并在幻燈中配以超聲靜態(tài)及動態(tài)圖片來加深進(jìn)修醫(yī)生的印象。實踐教學(xué)：當(dāng)門診或夜班急診遇到典型病例時，讓負(fù)責(zé)人通過微信群通知召集大家來診室觀察學(xué)習(xí)超聲掃查的技巧。條件合適還可以讓進(jìn)修生親自操作體驗，帶教老師對探頭選擇，安撫患兒方式、掃查技巧與掃查切面進(jìn)行指導(dǎo)，使進(jìn)修醫(yī)師能夠直觀的學(xué)習(xí)不同疾病的聲像圖特征，學(xué)習(xí)影像學(xué)與臨床相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合的思維方式，從而對小兒急腹癥的判斷做出準(zhǔn)確診斷，最大限度得減少和避免漏診及誤診[8]。提高進(jìn)修醫(yī)師的操作技能及業(yè)務(wù)能力。

4 規(guī)范書寫報告

報告是臨床醫(yī)生面對疾病診斷的直接參考證據(jù)，因此對于疾病超聲表現(xiàn)的清晰表述非常重要，大部分的小兒急腹癥是不需要鑒別診斷的，對于明確的疾病不能在結(jié)論里含糊不清，腸套疊應(yīng)描述套疊的部位，是回腸—結(jié)腸型、結(jié)腸—結(jié)腸型，還是回腸-回腸型，套入的長度以及套疊腸管的血運狀況都應(yīng)詳細(xì)描述，這些影響小兒外科醫(yī)生治療方式的選擇[9]。對闌尾炎要描述有無糞石梗阻因素，闌尾有無穿孔膿液流出等。帶教老師應(yīng)講述報告書寫要點，提供不同的報告模板范例，實現(xiàn)報告書寫的規(guī)范化條理化。

5 充分利用教學(xué)資源，注意臨床隨訪

PACS系統(tǒng)在影像學(xué)教學(xué)中有很大的優(yōu)點，PACS系統(tǒng)將多種檢查方法所得資料進(jìn)行歸納整合，而且便于圖像采集、存檔與檢索[10]。通過PACS系統(tǒng)可以調(diào)取典型病例完整的臨床和影像學(xué)資料。舉例說明，對于小兒急腹癥超聲看到有氣腹征象，但是又不能跟腸道內(nèi)的氣體相鑒別時，利用PACS系統(tǒng)調(diào)出患兒做的腹部平片檢查，顯示出膈下游離氣體，那么空腔臟器穿孔的診斷可以確定。而且對于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的病例還可以調(diào)出病理圖片，明確腫瘤病理分型，與超聲聲像圖特點進(jìn)行對照，更好的總結(jié)不同類型腫瘤的超聲圖像特點?？傊?，相比于傳統(tǒng)的影像課學(xué)習(xí)，PACS系統(tǒng)病例庫的建立在病例隨訪方面節(jié)省了大量的時間跟精力。帶教老師應(yīng)教進(jìn)修醫(yī)師利用這種資源，做好病例隨訪工作，每一個病例都要有其它輔助檢查、手術(shù)結(jié)果、病理結(jié)果，判斷超聲診斷符合率，總結(jié)超聲聲像圖特點，分析誤診原因，提高業(yè)務(wù)技能。

6 以疑難病例討論的形式加強(qiáng)認(rèn)知

我院小兒外科診治水平位于全國前列，因此小兒外科疾病診斷陽性率較高，對一些特殊少見、容易誤診的疾病，如結(jié)腸息肉、腸重復(fù)畸形等導(dǎo)致急腹癥表現(xiàn)的病例，以疑難病例討論的形式對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)，通過采集病史，閱片，大家討論可能診斷的疾病，以及判斷依據(jù)，最后由帶教老師對特殊病例理論講解，對聲像圖特點進(jìn)行補(bǔ)充說明，開拓進(jìn)修醫(yī)師的視野和診斷思路。

綜上所述，在培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師小兒急腹癥診斷思路的過程中，帶教結(jié)合臨床病史采集、基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)、利用教學(xué)資源與其它影像學(xué)結(jié)果對比，報告書寫規(guī)范，病例隨訪及疑難病例討論，達(dá)到培養(yǎng)合格基層超聲診斷醫(yī)師的目的，同時在帶教過程中也能不斷提高自身的專業(yè)水平。

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