1例心臟移植術(shù)后并發(fā)隱球菌腦膜炎感染的護(hù)理

王欣華

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100000）

新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性感染性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染[1]。近年來，隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制藥的廣泛或不適當(dāng)應(yīng)用以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，新型隱球菌腦膜炎的發(fā)病率呈上升趨勢。我科收治1例心臟移植術(shù)后感染隱球菌腦膜炎患者，患者經(jīng)及時(shí)搶救康復(fù)出院現(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，54歲，因“心臟移植后頭痛、發(fā)熱、嘔吐2月，加重半月”于2016-09-07入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊咭驍U(kuò)張性心肌病，心功能不全10年，于2014年11月于外院行心臟移植手術(shù)，術(shù)后長期口服免疫抑制劑，包括環(huán)孢素A、強(qiáng)的松及他克莫司?；颊呷朐呵皟稍麻_始無明顯誘因間斷出現(xiàn)頭痛，主要為前額部及頭頂部疼痛，每次頭痛兩小時(shí)左右可緩解，程度較輕，間斷出現(xiàn)低熱，體溫最高37.5℃，兩月來間斷發(fā)熱共5次，可自行退熱。入院前半月開始出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，體溫最高38.8℃，頭痛程度加重，伴惡心嘔吐，口服布洛芬可短暫止痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)、肺CT檢查示左肺上葉舌段斑片影，給予頭孢類抗生素7天，癥狀繼續(xù)加重，高熱持續(xù)，頭痛加重伴頻繁惡心嘔吐，09-02于外院就診，頭CT、血常規(guī)、PPD、TB-SPOT、G、GM試驗(yàn)均為陰性，為求進(jìn)一步診治來我院就診。入院查體，體溫38.5℃，神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神狀態(tài)差，高級皮層功能正常，顱神經(jīng)陰性，雙手靜止性震顫，頸抵抗，頦胸4橫指，感覺系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)均未見陽性體征。入院后完善腰穿檢查，腦脊液壓力160 mmH2O，有核細(xì)胞數(shù)360個/mm3，多個核68%，單個核32%，腦脊液生化蛋白1.06 g/L，糖2.51 mmol/L，血糖9.7 mmol/L，氯117.2 mmol/L，病原學(xué)涂片未見細(xì)菌、真菌及結(jié)核桿菌。當(dāng)時(shí)診斷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦膜炎，細(xì)菌性可能性大，結(jié)核性不除外。先后給予頭孢曲松、美平、萬古霉素抗菌治療，異煙肼、利福噴丁、利復(fù)星、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，經(jīng)過該治療后患者體溫仍高，頭痛無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腰穿，外觀淡黃色透明，壓力230 mmH2O，有核細(xì)胞數(shù)247個/mm3，多個核40%，單個核60%，腦脊液生化蛋白2.00 g/L，糖1.52 mmol/L，氯化物106.3 mmol/L。腦脊液較前加重，查腦脊液新型隱球菌抗原陽性，考慮不除外新型隱球菌感染，給予兩性霉素B脂質(zhì)體及氟康唑靜脈點(diǎn)滴治療，并逐漸停用其他抗細(xì)菌及抗結(jié)核藥物治療，兩周后復(fù)查腦脊液，外觀無色透明，腦脊液壓力175 mmH2O，有核細(xì)胞數(shù)114個/mm3，多個核2%，單個核98%，腦脊液生化蛋白1.26 g/L，糖2.10 mmol/L，氯化物122.3 mmol/L，患者發(fā)熱緩解，頭痛基本消失，考慮經(jīng)抗真菌后病情明顯好轉(zhuǎn)，遂改為氟康唑口服治療。三月后復(fù)查腰穿，外觀無色透明，腦脊液壓力105 mmH2O，有核細(xì)胞數(shù)18個/mm3，多個核2%，單個核98%，腦脊液生化蛋白0.80 g/L，糖2.96 mmol/L，氯化物126.8 mmol/L，將口服氟康唑減量，繼續(xù)維持治療?；颊咭恍┝信R床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，以及經(jīng)抗真菌治療后的明顯改善，提示隱球菌腦膜炎診斷明確。

2 護(hù) 理

2.1 病情的觀察

對于新型隱球菌感染患者，由感染所導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙，50%以上新型隱球菌腦膜炎患者會發(fā)生顱內(nèi)壓增高，進(jìn)行性的顱內(nèi)壓升高是此類患者致殘致死的重要原因，因此，決定隱球菌性腦膜腦炎預(yù)后最重要的因素之一是控制腦脊液壓力[2],護(hù)士密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、動脈血?dú)獾鹊淖兓?，注意患者的意識狀態(tài)，患者腦脊液壓力高，密切觀察患者有無頭痛，惡心，視乳頭水腫等情況，注意生命體征，意識，瞳孔的監(jiān)測，警惕腦疝的發(fā)生。該病例中遵醫(yī)囑使用白蛋白、甘露醇等進(jìn)行脫水治療，在用藥過程中我們密切關(guān)注患者頭痛的情況是否有加重，隨時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.2 發(fā)熱反應(yīng)

該患者入院后出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)則的高熱，體溫最高達(dá)38.8℃，給患者物理降溫，頭戴冰帽、身鋪冰毯、大動脈處放置冰袋等降溫，每2 h測量記錄體溫避免凍傷。。嚴(yán)密觀察患者的血象、腦脊液報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室資料，注意患者的病情變化以便協(xié)助診斷治療。應(yīng)用兩性霉素B后患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，占總病例數(shù)的80%[3]。患者一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱時(shí)，首先要區(qū)分寒戰(zhàn)或高熱的原因，是藥物引起還是疾病引起的，如果是藥物引起的，一般在服藥30 min～2 h后出現(xiàn)，用藥結(jié)束后寒戰(zhàn)或高熱現(xiàn)在會逐漸消失。

2.3 用藥觀察

患者病情復(fù)雜多變，治療以抗結(jié)核、抗病毒、抗菌、脫水、外周營養(yǎng)補(bǔ)液、口服免疫抑制劑等多種藥物治療，因此，治療期間藥物的副作用觀察尤其重要。在本患者的用藥過程中出現(xiàn)了低血鉀，最低2.51 mmol/L，貧血，Hb68 g/L,在發(fā)生低血鉀時(shí)我們給予了心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)關(guān)注心電圖變化，護(hù)士動態(tài)觀察血鉀的變化，及時(shí)匯報(bào)危急值結(jié)果，遵醫(yī)囑及時(shí)給予口服及靜脈補(bǔ)鉀藥物，并正確指導(dǎo)食用含鉀高的水果或果汁。出現(xiàn)貧血會加重本患者心功能不全，因此，我們給予抬高床頭，隨時(shí)關(guān)注患者是否有憋氣、呼吸困難等情況，并遵醫(yī)囑及時(shí)給予血制品輸注，密切觀察輸血反應(yīng)。另氟康唑的應(yīng)用會影響他克莫司的血藥濃度變化，進(jìn)而影響其免疫抑制療效或?qū)δI功能產(chǎn)生影響。在該患者應(yīng)用氟康唑過程中，他克莫司血藥濃度有明顯上升，并伴隨有腎功能的加重，這時(shí)我們嚴(yán)格關(guān)注患者是否有排尿減少、水腫、呼吸困難的情況發(fā)生，經(jīng)過后續(xù)的藥物調(diào)整，患者的腎功能逐漸恢復(fù)。詳細(xì)記錄24 h出入量。由于護(hù)士觀察及時(shí)準(zhǔn)確避免了嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

2.4 腰穿的護(hù)理

患者在治療過程中因頻繁穿刺而產(chǎn)生抗拒、恐懼心理，擔(dān)心穿刺過多丟失腦脊液加重頭痛，擔(dān)心過多次數(shù)的腰穿會導(dǎo)致要不疼痛。穿刺前我們和醫(yī)生一起告知患者進(jìn)行腰穿的必要性，告知患者腰穿的注意事項(xiàng)，腰穿術(shù)后指導(dǎo)患者去枕平臥2 h后即可翻身，取舒適臥位，利于預(yù)防壓瘡[4]。本病例患者情緒一度消極，但經(jīng)過一定的治療和護(hù)理，使患者及時(shí)調(diào)整了心態(tài)，積極配合檢查。

2.5 PICC護(hù)理

由于患者應(yīng)用兩性霉素B（脂質(zhì)體）、氟康唑、甘露醇、甘油果糖，脂肪乳、氨基酸等藥物，其對血管均有一定的刺激性，治療時(shí)間又較長，為防止藥物對血管的損害，第一時(shí)間采用經(jīng)外周靜脈導(dǎo)人中心靜脈置管（PICC）。導(dǎo)管堵塞是PICC最常見并發(fā)癥，隱球菌腦膜炎患者每天要常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水3～4次，給予脂肪乳等營養(yǎng)支持治療，而且兩性霉素B要用微泵維持12 h以上，容易因藥物沉淀引起堵管[5]。因此預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞，選擇正確合適的沖管、封管方法顯得尤為重要。除輸液前后用10 mL預(yù)充式封管液脈沖式?jīng)_管外，在輸入甘露醇，脂肪乳等高濃度藥物后也給予沖管,并在兩性霉素B輸入過程中給予間歇式?jīng)_管，未發(fā)生堵管。

2.6 心理護(hù)理

由于患者及家屬對疾病的轉(zhuǎn)歸存在未知，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，針對這些心理特點(diǎn)，我科護(hù)士運(yùn)用護(hù)理部提出的“321”護(hù)理理念，對患者主動關(guān)心心理變化、主動觀察病情變化、主動幫助生活起居、耐心解釋患者疑問、耐心傾聽患者訴求、熱情幫助患者，讓患者在住院期間得到了全方位的護(hù)理，減輕了患者家屬的陪護(hù)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免了發(fā)生院內(nèi)感染。適時(shí)給予患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識及治療成功的病例，避免告知此病的病死率及預(yù)后。使患者及家屬樹立了戰(zhàn)疾病的信心，積極配合醫(yī)生護(hù)士治療及護(hù)理。

3 結(jié) 論

心臟移植術(shù)后隱球菌感染少見，但感染后若不及時(shí)處理，后果較為嚴(yán)重。此外它具有復(fù)雜多變，無特異性等臨床特征，給臨床診斷治療護(hù)理工作帶來了較大的困難。臨床醫(yī)師和護(hù)理人員通過對本患者的搶救、治療和護(hù)理，對心臟移植術(shù)后隱球菌感染早期判斷、及時(shí)搶救有了更加充分的認(rèn)識和重視。作為臨床護(hù)士，既要了解患者的病史和住院期間的臨床癥狀，也要掌握隱球菌感染早期的臨床癥狀與表現(xiàn)，這樣才能對患者的病情進(jìn)行全面評估，才能與臨床醫(yī)生配合一起管理好患者，挽救患者生命，并通過延續(xù)護(hù)理隨訪，提供健康指導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量，取得患者滿意。

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