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    一例新生兒先天性大皰表皮松解癥的護理體會

    2018-01-29 07:49:35霞,雷英,張
    實用臨床護理學雜志(電子版) 2018年24期
    關(guān)鍵詞:大皰水皰胃管

    李 霞,雷 英,張 黎

    (1.重慶醫(yī)科大學附屬三院兒科,重慶 401120;陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院;2.創(chuàng)傷科;3.兒科,重慶 400012)

    先天性大皰表皮松解癥(EB)是一組少見的多基因遺傳性水皰樣皮膚疾病,發(fā)生率為2/10萬活產(chǎn)兒,一般分為3型:單純型、營養(yǎng)不良型和交界型。其主要特征為皮膚受壓或摩擦后即可引起大皰,被歸于機械性大皰病,皮損易發(fā)生在受外力影響的部位,如四肢關(guān)節(jié)等處。臨床表現(xiàn)變異性大,內(nèi)臟器官可受累。傷口修復后可遺留皮膚損害和結(jié)痂[1]。2017年6月我科收治1例先天性大皰表皮松解癥患兒,經(jīng)過23天治療及精心的護理痊愈出院,現(xiàn)報道如下.

    1 臨床資料

    患兒,女,1h,因“皮膚燙傷樣剝脫1h”入院,系G4P2,孕39周,羊水清亮,胎盤無異常,臍帶繞頸1周,剖宮產(chǎn)出,出生體重3.3kg,體溫36.5℃,脈搏142次/min,呼吸48次/min,血壓66/36 mmHg,Apgar評分1分鐘為9分,5分鐘、10分鐘均為10分,反應(yīng)及哭聲好,全身皮膚泛紅,彈性差,觸之易起皺、脫皮,無瘀斑、瘀點、出血點。雙側(cè)外耳道散在膿點,口腔內(nèi)數(shù)粒米粒大小白色膿皰瘡、咽部無充血,臍部有一面積3cm×2cm大小皮膚燙傷樣脫落,全腹無肌緊張。四肢溫暖,右下肢皮膚燙傷樣脫落約3cm×4cm,肌張力正常,原始反射可引出。白細胞11.55×109/L,紅細胞4.95×1012/L,血小板計數(shù)306×109/L,白細胞介素-6.20.47pd/mL,降鈣素原0.80 ng/mL,血培養(yǎng)及皮膚分泌物培養(yǎng)均無細菌生長。抽血檢測表皮松解相關(guān)基因測序為陽性,檢測到符合臨床提示的基因突變,出院診斷為先天性大皰性表皮松解癥。入院后即予隔離,保暖,建立PICC通路,萬古霉素、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、注入免疫球蛋白、鼠神經(jīng)生長因子及磷酸肌酸鈉保護心腦、補液等對癥支持治療,皮膚破損處消毒、嚴格無菌操作、促進表皮再生等對癥支持治療。患兒經(jīng)治療及精心護理23天,皰疹及皮膚破損基本痊愈,一般情況較好,能自己進食后準出院同時向家屬交代出院后的注意事項及皮膚護理,并定期隨訪兒科及皮膚科

    2 護 理

    2.1 保護性隔離,防止感染

    把患兒置于單間隔離,進入新生兒室需更換工作服、鞋,戴口罩及帽子,并做好手的消毒。保持室內(nèi)溫度24~26℃,濕度55~70%,室內(nèi)通風2次/d,至少30 min/次,用紫外線消毒至少1 h,地面及物體表面用含氯消毒劑消毒2次/d。患兒住的暖箱用含氯消毒劑徹底消毒1次/d,使用一次性奶瓶、奶嘴,使用消毒后的床單、尿布濕、奶巾等物品,如有污染立即更換。集中完成所有操作,減少對患兒的刺激。

    2.2 口、眼、臍、臀部護理

    患兒口腔黏膜及舌頭上有水皰,不能正常吸吮,因此應(yīng)給患兒留置胃管,胃管最好從鼻腔留置,固定胃管的皮膚用鹽水清潔后噴皮膚保護劑,貼上水凝膠敷料貼,再把胃管固定在敷料貼上保護皮膚不被損傷。用金喉健噴霧劑噴口腔6次/d,早晚用生理鹽水清洗口腔??谇粌?nèi)的水皰好轉(zhuǎn)后盡量讓患兒自己吸吮奶液,鍛煉患兒的吸吮、吞咽功能?;純捍蟊愫蠹皶r清洗臀部,皮膚破損處予消毒處理,保持臀部的干燥,更換尿布濕。臍部用2%的碘伏消毒3次/d,防止感染。眼部用托百士滴眼液滴雙眼3次/d。

    2.3 建立靜脈通路

    靜脈通道對患兒的治療用藥、營養(yǎng)至關(guān)重要,而此病患兒全身幾乎無一處是完整的皮膚,一碰就會脫皮并且每天有大片的皮膚脫落,靜脈輸液就成了護理上最為棘手的問題,穿刺及固定難度大,隨著皮膚的脫落,固定的膠布也隨之松脫[2]。因此,我們通過對患兒全身皮膚的對比,發(fā)現(xiàn)頭部皮膚沒有其他部位的皮膚易脫落,可以不使用止血帶,固定比較方便,不易被患兒摩擦到,因此選擇了頭部顳淺靜脈為患兒置PICC管,避免了反復穿刺外周靜脈及固定對皮膚的損傷,置管周圍皮膚噴皮膚保護劑,貼水凝膠敷料貼,把外露管道固定在水凝膠敷料貼上,減少膠布對皮膚的刺激。水凝膠敷料貼被浸濕后隨時更換,做好PICC的護理,防止脫管及堵管。

    2.4 皮膚護理

    因患兒為先天性的皮膚缺損,反復出現(xiàn)松弛水皰,皮膚對摩擦和受壓特別敏感,皮膚的護理與愈后有著舉足輕重的意義[3]。對于不同部位、不同程度的皮膚破損給予不同的處理?;純寒a(chǎn)出后皮膚觸之即起皺、呈燙傷一樣脫落,皮損的皮膚在嚴格無菌操作下予2%碘伏消毒,生理鹽水沖洗后,予呋喃西林與百多邦混合液紗布包裹,24 h保持濕潤,外用一次性網(wǎng)帽固定,不能貼膠布。耳廓的皮損用2%碘伏消毒后,噴百多邦。臀部及腹股溝的皮損每次換尿布濕時用2%碘伏消毒、噴百多邦、保持干燥。保持床單的整齊、不能有皺褶,暖箱四周用鳥巢包裹起來,防止患兒擦傷。第二天患兒全身多處出現(xiàn)大小不一的水皰,易破裂,直徑>1 cm的水皰用2%碘伏消毒后抽凈水皰里的分泌物,再用以上方法消毒、固定。由經(jīng)驗豐富的護理人員為患兒換藥、抽血等操作,嚴格無菌操作,動作輕柔。第十天患兒全身散在皮損處的肉芽組織逐漸長出,沒有新的水皰形成,四肢用2%碘伏消毒后,涂百多邦軟膏保持干燥,用干無菌紗布包裹,外用彈力繃帶固定,胸部、腹部、背部消毒后貼醫(yī)用傷口護理膜墨尼克敷料,每周更換1次,如敷料被浸濕后隨時更換。皮損處結(jié)痂松脫后要及時用無菌剪刀清理壞死組織,防止皮膚翻卷處撕裂感染[4]及加重皮膚的破損。

    使用消毒后的棉布床單,有條件者可用一次性棉墊,污染后隨時更換,防止感染。第17天時患兒四肢、胸部、背部、頸部、口腔又散在出現(xiàn)大皰,抽凈大皰內(nèi)分泌物消毒后,皮膚平坦處貼醫(yī)用傷口護理膜墨尼克敷料,其余地方涂百多邦軟膏保持干燥,患兒于第23天好轉(zhuǎn)出院。

    2.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理

    國際疼痛協(xié)會將疼痛定義為:“一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗,屬于主觀感覺”[5],近20年來的神經(jīng)生物學和臨床醫(yī)學研究表明,新生兒甚至胎兒可感受到各種急性和慢性的疼痛。不同來源和類型的疼痛可以有不同程度的表現(xiàn)[6]。盡管其神經(jīng)系統(tǒng)仞在發(fā)育中,但足夠能對有害刺激進行傳遞、感知、回應(yīng)甚至記憶。疼痛帶來的危害深遠,對嬰兒可造成一系列近期和遠期的影響[7]?;純喝砩⒃诿撈な欠浅L弁吹?,換藥時遵醫(yī)囑于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物如:地西泮注射液、魯米那鈉、舒芬太尼等從而緩解患兒的疼痛;同時保持病房安靜將室內(nèi)噪音控制在60分貝以內(nèi);室內(nèi)光線宜暗;避免燈光直射眼睛;安撫患兒給患兒安全感;鳥巢式護理,將患兒置于暖箱內(nèi),用柔軟的絨布圍制成像媽媽子宮形狀一樣的橢圓形,使患兒像在媽媽子宮中一樣,鳥巢式的體位可以提高新生兒自我調(diào)節(jié)能力,減輕疼痛[8]。

    2.6 合理營養(yǎng)

    患兒抵抗力差、病情重、時間長、皮膚破潰產(chǎn)生水皰甚至脫皮,丟失大量的水份及蛋白質(zhì),而患兒口腔內(nèi)也有大皰,不易進食,應(yīng)留置胃管,靜脈輸注白蛋白、免疫球蛋白、營養(yǎng)液等。

    2.7 病情觀察

    每班隨時觀察患兒的心率、呼吸、體溫、血壓、暖箱的溫度、皮膚大皰的變化情況,大小便的顏色、形狀等,如有異常及時處理[9]。

    2.8 做好家屬的思想工作

    治療期間和家人積極的配合才能取得滿意的療效。醫(yī)護人員應(yīng)多和家屬溝通,講解此病的基本知識、護理方法,消除家屬的緊張、恐慌心理,積極的和醫(yī)護人員配合治療,同時為患兒回家后的護理做好準備工作,告知家屬定期隨訪。

    3 討 論

    先天性大皰表皮松解癥是一種遺傳性疾病,病因不明確,如果護理不當,剝脫處皮膚就會造成感染甚至患兒死亡。在護理此類患兒時一定要無菌操作、嚴格的消毒隔離、抗感染治療、做好皮膚護理、合理的使用敷料貼、建立合適的靜脈通路、合理的營養(yǎng)支持,醫(yī)護人員要有愛心、耐心、責任心,對患兒的愈后至關(guān)重要。

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