晚期腫瘤患者難免性壓瘡管理的研究進(jìn)展

張小麗，張海燕

（解放軍306醫(yī)院腫瘤科，北京 100101）

壓瘡的管理是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的重要項(xiàng)目。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，大部分的壓瘡可以通過積極有效的措施進(jìn)行預(yù)防這一觀點(diǎn)已形成專家共識[1]。晚期腫瘤患者由于存在不同程度低蛋白血癥，消耗性營養(yǎng)不良、疼痛、軀體移動(dòng)障礙、預(yù)感性悲哀、皮膚彈性及抵抗力減弱,加之翻身受限、強(qiáng)迫體位等各種因素，目前的護(hù)理措施難以有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生[2]。盡管難免性壓瘡必然發(fā)生，但積極有效的壓瘡管理可以有效降低壓瘡的發(fā)生率[3]。隨著我國腫瘤患者逐年的增加，壓瘡又作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一,難免性壓瘡是管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)?，F(xiàn)將晚期腫瘤難免壓瘡的概念和預(yù)測評定指標(biāo)，危險(xiǎn)因素的評估，護(hù)理干預(yù)措施綜述如下。

1 腫瘤患者難免性壓瘡的概念及預(yù)測評定指標(biāo)

1.1 腫瘤患者難免性壓瘡的概念

腫瘤患者常存在大小便失禁、高度水腫、惡病質(zhì)等高危壓瘡因素，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)明顯或潛在的損傷、無法翻身(≥3 d)、而難免性壓瘡為脫離護(hù)士照護(hù)3項(xiàng)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)而引起的壓瘡[4]。概念的形成可衡量晚期腫瘤患者難免性壓瘡預(yù)測指標(biāo)增加了護(hù)理人員對難免性壓瘡的認(rèn)知，高質(zhì)量的難免性壓瘡申報(bào)，可作為護(hù)理管理者制定壓瘡管理制度時(shí)的依據(jù)；從而減輕護(hù)理人員面對壓瘡高?；颊叩男睦韷毫?，節(jié)約醫(yī)療資源，繼而提高腫瘤?？频淖o(hù)理水平。

1.2 腫瘤患者難免性壓瘡的預(yù)測評定指標(biāo)

張含鳳等[4]采用德爾菲法明確了腫瘤患者難免性壓瘡的了4個(gè)預(yù)測評價(jià)指標(biāo)：①壓瘡高危因素：在臨床護(hù)理質(zhì)量管理中將患者具有壓瘡高危因素作為申報(bào)難免性壓瘡的必備條件之一。②翻身計(jì)劃難以落實(shí)到位:腫瘤患者翻身計(jì)劃無法落實(shí)的時(shí)間界定為持續(xù)不能翻身在3天及以上。③皮膚有現(xiàn)存或潛在的損傷：腫瘤晚期患者由于疾病原因進(jìn)食量少或無法進(jìn)食，造成營養(yǎng)不良而引發(fā)低蛋白血癥、消瘦、水腫、疲乏等，而大小便失禁等因素可致患者皮膚潮濕，使皮膚組織極易破損形成壓瘡。④脫離護(hù)士照護(hù)： 腫瘤患者因需長期接受放化療而不斷地入院、出院，很多患者在出院家居后因脫離護(hù)士的照護(hù)而發(fā)生壓瘡。

2 晚期腫瘤患者難免性壓瘡的危險(xiǎn)因素

在晚期腫瘤患者的難免性壓瘡管理與控制上護(hù)士對難免性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的能力是至關(guān)重要，明確判斷難免性壓瘡發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素有利于對其早期識別和早期評估[5]。研究顯示晚期腫瘤患者發(fā)生壓瘡的嚴(yán)重程度與患者所處環(huán)境的潮濕程度、活動(dòng)情況、行動(dòng)能力和是否有摩擦力及剪切力相關(guān)[6]。目前與晚期腫瘤患者難免性壓瘡發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括[7]-[8]：①局部組織長時(shí)間受壓：晚期腫瘤患者有骨轉(zhuǎn)移，全身疼痛，翻身受到限制，骨突部位脂肪少，長期處于受壓狀態(tài)，極易引發(fā)壓瘡。②體位：由于晚期腫瘤患者均伴有不同程度的疼痛，使其處于強(qiáng)迫或被動(dòng)體位，增加壓瘡發(fā)生的可能性。③潮濕環(huán)境：晚期腫瘤患者處于體質(zhì)虛弱、易出汗、意識模糊、昏迷、大小便失禁的狀態(tài)中，尿液和糞便的長時(shí)間刺激作用，使皮膚的保護(hù)能力下降，極易損傷而形成壓瘡。④剪切力及摩擦力的影響：患者在床上翻身活動(dòng)時(shí)，皮膚受到摩擦，加上衣服、床單不平整，容易引起局部皮膚發(fā)生血液循環(huán)障礙而造成淺層破損。⑤營養(yǎng)不良：腫瘤晚期患者進(jìn)食困難，出現(xiàn)消瘦、低蛋白水腫、肌肉萎縮等癥狀，皮膚受壓易造成局部皮膚缺血缺氧，易發(fā)生壓瘡。⑥管理因素:現(xiàn)行護(hù)理管理制度下，多為護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生后向上級報(bào)告，使壓瘡預(yù)防信息滯后，而壓瘡發(fā)生后極難治愈。⑦其他因素：晚期腫瘤患者多伴有抑郁情緒，對未來生活絕望，不配合護(hù)理人員進(jìn)行翻身、叩背等護(hù)理措施，抵觸治療，同時(shí)患者及家屬對壓瘡的預(yù)防、影響缺乏正確認(rèn)識。此外，溫度的改變也可對壓瘡產(chǎn)生影響，溫度升高可影響局部代謝，增加壓瘡發(fā)生的可能性。

隨著預(yù)警管理理念[9]的不斷深入，如何對晚期腫瘤患者難免性壓瘡進(jìn)行早期的評估及識別，并及早地進(jìn)行預(yù)防和控制是工作中的重點(diǎn)。在現(xiàn)有的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具中，Braden量表可以早期系統(tǒng)、客觀動(dòng)態(tài)地判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的可能，從而采取有效的有針對性防范措施，達(dá)到科學(xué)預(yù)防的目的[10]。建立難免性壓瘡預(yù)警系統(tǒng),應(yīng)用 Braden 評分量表，及早發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，針對性實(shí)施相應(yīng)措施，明顯降低了難免性壓瘡的發(fā)生[11]。

3 晚期腫瘤患者難免性壓瘡的護(hù)理干預(yù)措施

盡管晚期腫瘤患者難免性壓瘡的發(fā)生源于多種因素的共同作用，對難免性壓瘡的護(hù)理干預(yù)措施制定和實(shí)施也很關(guān)鍵。①劉海蓮[12]對晚期腫瘤患者采取集束化護(hù)理措施，可增加患者及其家屬對壓瘡預(yù)防、影響等知識的了解，并提高其治療的積極性，降低壓瘡的發(fā)生率，護(hù)理滿意度提高。集束化護(hù)理干預(yù)措施是集合一系列循證基礎(chǔ)護(hù)理措施，并進(jìn)行優(yōu)化，使醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)嵤┯蓄A(yù)見性、針對性的護(hù)理工作，提高護(hù)理工作的依從性、可行性，進(jìn)而為患者提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[13]。②黃柳靈等[14]研究壓瘡護(hù)理專業(yè)小組在晚期腫瘤患者難免性壓瘡的護(hù)理工作中，以建立壓瘡護(hù)理小組的形式，評估上報(bào)壓瘡的發(fā)生，提高護(hù)理人員對壓瘡發(fā)生的預(yù)見性意識，同時(shí)通過實(shí)施有效全面的護(hù)理干預(yù)，使難免性壓瘡的發(fā)生率降低，提高了患者的生活質(zhì)量。③李紅等[15]對晚期腫瘤患者實(shí)施壓瘡品管圈的管理，運(yùn)用品管圈模式圍繞發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，自主管理，持續(xù)改進(jìn)，能夠使預(yù)防護(hù)理措施更加具體地落實(shí)到位，提高了患者依從性，減少晚期腫瘤患者難免性壓瘡的發(fā)生率，保證了護(hù)理安全。④宋丹丹[16]在晚期腫瘤患者的護(hù)理中采用壓瘡程序化護(hù)理能夠有效減少壓瘡的發(fā)生率，有助于患者生活質(zhì)量的提高。

護(hù)理干預(yù)是從患者到醫(yī)院就診時(shí)開始的，不同時(shí)期應(yīng)對患者的病情等進(jìn)行評估，制定適合患者的最佳護(hù)理措施，進(jìn)行有目的、計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)，注重預(yù)防，既要重視基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量，也要注重心理護(hù)理，二者并重，才能取得良好的護(hù)理效果。采用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)程序，能減少腫瘤晚期患者難免性壓瘡的發(fā)生，減少不必要的護(hù)患糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，提高晚期腫瘤臨終患者的舒適度[17]。

4 小 結(jié)

晚期腫瘤患者難免性壓瘡的管理更加注重對危險(xiǎn)因素的早期預(yù)警和控制。結(jié)構(gòu)化評估方法的建立和上報(bào)管理的改進(jìn)是難免性壓瘡管理領(lǐng)域的兩大核心問題[18]。結(jié)構(gòu)化評估方法建立的重點(diǎn)在于重視對護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，可通過建立激勵(lì)機(jī)制，提高護(hù)士學(xué)習(xí)、鉆研的積極性。發(fā)揮跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)勢，制定腫瘤患者標(biāo)準(zhǔn)化難免性壓瘡測評工具，同時(shí)制定實(shí)施有針對性、安全有效的護(hù)理措施，建立從早期評估、制定措施到后期效果評價(jià)的難免性壓瘡管理體系。對晚期腫瘤患者實(shí)施難免性壓瘡申報(bào)管理制度有利于提高護(hù)理人員工作積極性，同時(shí)規(guī)范上報(bào)流程、內(nèi)容、時(shí)機(jī)，融洽管理者和被管理的關(guān)系，加強(qiáng)過程管理，提高管理實(shí)效。