通過(guò)“三精”管理提升耗材管理質(zhì)量*

——羅竫娜 高敬龍 李帥帥 惠 蓉 張恩科

醫(yī)用耗材是醫(yī)療物資的重要組成部分，是新醫(yī)改“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制管控的核心要素之一，也是在國(guó)家強(qiáng)力推行采供“兩票制”及政府要求“配送制”和“陽(yáng)光采購(gòu)”的重要管理目標(biāo)[1]。

醫(yī)用耗材的質(zhì)量、成本和使用是當(dāng)前社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，心臟支架、骨科材料等高值耗材價(jià)格虛高和過(guò)度使用頻頻被曝光。醫(yī)用耗材采供管環(huán)節(jié)存在的諸多問(wèn)題與建設(shè)健康生活的發(fā)展要求差距越來(lái)越大[2]。《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》明確提出“到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院耗占比百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降低到20%以下[3]。十九大報(bào)告也明確提出，要健全包括醫(yī)用耗材在內(nèi)的藥品供應(yīng)保障制度，加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理。

1 公立醫(yī)院耗材控制目標(biāo)

落實(shí)國(guó)家健康戰(zhàn)略和貫徹政策要求是各級(jí)醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員必須重視的問(wèn)題。降低醫(yī)用耗材耗占比，一方面要通過(guò)政府或醫(yī)院集中采購(gòu)，縮減供應(yīng)渠道；另一方面臨床科室必須加強(qiáng)內(nèi)部管控，強(qiáng)化醫(yī)用耗材的規(guī)范使用，并健全招用機(jī)制，購(gòu)置性價(jià)比高的醫(yī)用耗材[4]。隨著國(guó)家法制化建設(shè)的推進(jìn)以及糾正醫(yī)療服務(wù)行業(yè)不正之風(fēng)取得初步成效，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)越來(lái)越重視醫(yī)院的環(huán)節(jié)管理，但技術(shù)性管理滯后于行政管理成為一種普遍現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)用耗材管理而言，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)多采取的是以行政手段為主的經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制，尚缺少相應(yīng)專業(yè)技術(shù)支持、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)和有效的使用監(jiān)督[5]。

2 存在問(wèn)題

2.1 醫(yī)用耗材采供環(huán)節(jié)

針對(duì)醫(yī)療購(gòu)銷領(lǐng)域存在的價(jià)格虛高甚至腐敗現(xiàn)象，政府主管部門多次出臺(tái)整改與糾正措施，尤其是“三統(tǒng)一”等對(duì)遏制價(jià)格虛高發(fā)揮了積極作用[6]。當(dāng)前，政府要求將大型設(shè)備的購(gòu)置納入政府采購(gòu)管理，這對(duì)規(guī)范大型設(shè)備的市場(chǎng)行為十分有益。但是，在醫(yī)用耗材采供方面效果卻不明顯，其中主要原因還是緣由耗材本身的特點(diǎn)，如醫(yī)用耗材安全性要求高、需求及時(shí)性強(qiáng)、種類規(guī)格多、質(zhì)量及工藝標(biāo)準(zhǔn)性較差、采購(gòu)及物流過(guò)程復(fù)雜等[7]。同時(shí)，對(duì)醫(yī)用耗材采購(gòu)管理研究不深入也是重要因素[8]。藥品和醫(yī)療設(shè)備均可參照明確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和性能指標(biāo)進(jìn)行采購(gòu)，醫(yī)用耗材卻因?yàn)楣δ茉O(shè)計(jì)的不同，制作材料的區(qū)別，生產(chǎn)工藝的多樣，質(zhì)控方式的差異，無(wú)法有效進(jìn)行采購(gòu)招用，這是醫(yī)用耗材的難以管控的核心原因。即使開展了醫(yī)用耗材的集中招標(biāo)，其實(shí)質(zhì)也不是“招用”，而是由投標(biāo)商“自報(bào)”申請(qǐng)，投標(biāo)商品之間缺少同質(zhì)性的橫向?qū)Ρ?，容易造成醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，以次充好等問(wèn)題。

2.2 醫(yī)用耗材使用環(huán)節(jié)

目前，對(duì)醫(yī)用耗材的使用主要存在以下問(wèn)題：一是耗材周轉(zhuǎn)率低，占用醫(yī)院流動(dòng)資金。醫(yī)院耗材中心庫(kù)和二級(jí)庫(kù)存保有量是否持平，直接影響著醫(yī)院資金流動(dòng)水平。不少醫(yī)院片面追求耗材中心庫(kù)的零庫(kù)存，但忽視了二級(jí)庫(kù)的存在問(wèn)題。二是醫(yī)院耗材外流，若對(duì)耗材管理不到位，特別是對(duì)二級(jí)庫(kù)疏于管理，醫(yī)用耗材就容易流失。三是耗材收費(fèi)比較隨意，存在漏費(fèi)的現(xiàn)象，同時(shí)也存在冒記、串記、多記等情況[9]。

當(dāng)前，藥學(xué)部門對(duì)臨床合理用藥提出了較全面的解決方案并在逐步推廣應(yīng)用，但醫(yī)用耗材的合理使用和評(píng)價(jià)機(jī)制的研究卻較少，致使醫(yī)用耗材使用成本無(wú)法有效掌握，考核督導(dǎo)空白[10]。

3 “三精”管理方法

鑒于醫(yī)用耗材采供和使用環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，有必要在醫(yī)院醫(yī)用耗材購(gòu)銷領(lǐng)域，引進(jìn)精益招用、精準(zhǔn)管控和精確分析的“三精”管理方法。

3.1 精益招用

“精益”就是運(yùn)用現(xiàn)代管理方法和手段，以充分發(fā)揮人的作用為根本，以實(shí)際需求為依據(jù)，有效配置并合理使用資源，謀求效益最大化。精益招用借助經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)手段，將實(shí)現(xiàn)耗材性價(jià)比評(píng)價(jià)由主觀、定性轉(zhuǎn)向客觀、定量，并實(shí)現(xiàn)以最低的醫(yī)療成本，獲取最好的醫(yī)療效果、最佳的醫(yī)療效用及最優(yōu)的醫(yī)療效益。

3.2 精準(zhǔn)管控

精準(zhǔn)管控是一個(gè)以量化管理為基礎(chǔ)，以項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)為貫徹單元的管理與運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)。這里的"精"主要指簡(jiǎn)化、易操作，目標(biāo)和結(jié)果之間的時(shí)間成本、資金成本、風(fēng)險(xiǎn)成本等不斷降低，從而提高管理效率和結(jié)果質(zhì)量。這里的“準(zhǔn)”是指結(jié)果定義清楚，能實(shí)現(xiàn)操作的量化和細(xì)化。精準(zhǔn)化管理是從經(jīng)驗(yàn)型管理向規(guī)范化管理的有效方法，具體到醫(yī)用耗材的精準(zhǔn)管控，就是要解決臨床科室二級(jí)庫(kù)醫(yī)用耗材使用去向的問(wèn)題，構(gòu)建耗材申請(qǐng)-計(jì)劃-領(lǐng)用-消耗-計(jì)費(fèi)的關(guān)聯(lián)體系。最終通過(guò)流向監(jiān)管與流量控制技術(shù)，建立流通高效、計(jì)費(fèi)準(zhǔn)確的醫(yī)用耗材運(yùn)管系統(tǒng)。

3.3 精確分析

精確分析是對(duì)各種信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，通過(guò)耗材使用成分分析、消耗統(tǒng)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)掌握及評(píng)判考核，形成完整的效果反饋與質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)回路。

借助現(xiàn)代信息技術(shù)手段，“三精”管理可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)用耗材科學(xué)準(zhǔn)入、合理倉(cāng)儲(chǔ)和規(guī)范使用的目的，并建立PDCA循環(huán)，最終達(dá)到降低“耗占比”控制目標(biāo)。

4 實(shí)踐與展望

基于完善的研究成果，“三精”運(yùn)營(yíng)管理在陜西省某三甲醫(yī)院推廣運(yùn)行兩年，效果明顯，帶來(lái)了顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。一是經(jīng)濟(jì)效益?！叭惫芾矸椒ㄍㄟ^(guò)填補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在耗材招用和使用環(huán)節(jié)的技術(shù)空白，可降低醫(yī)用耗材采購(gòu)成本約15%，大大降低流通環(huán)節(jié)成本，同時(shí)使得少記費(fèi)、多記費(fèi)、冒記費(fèi)、串記費(fèi)等計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤下降17%左右。二是社會(huì)效益?！叭惫芾砟Ｊ降氖褂锰岣吡酸t(yī)用耗材使用的準(zhǔn)確度和可靠性，間接提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

“三精”理念是來(lái)源于臨床一線的醫(yī)用耗材經(jīng)營(yíng)和管理方法，其將最小成本法、成本效果法、成本效用法等應(yīng)用到醫(yī)用耗材招用評(píng)價(jià)上，使醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)評(píng)價(jià)方法更加客觀；同時(shí)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)對(duì)醫(yī)用耗材來(lái)源的限制和管控；建立了以流量控制和流向監(jiān)管為主的耗材使用管控模式，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)鏈路和全流程管理?！叭惫芾矸椒ㄊ沟么髷?shù)據(jù)分析在醫(yī)用耗材管理中的應(yīng)用成為可能，為構(gòu)建醫(yī)用耗材合理使用的評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也改變了醫(yī)療領(lǐng)域重管理輕經(jīng)營(yíng)的思維方式。

“三精”技術(shù)的應(yīng)用對(duì)保證醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量和維護(hù)患者權(quán)益具有重要作用?！叭惫芾矸椒▽⑼黄颇壳袄_醫(yī)用耗材物聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的瓶頸，并能有力推動(dòng)醫(yī)用耗材“兩票制”“配送制”“陽(yáng)光采購(gòu)”等政策的實(shí)行。