衛(wèi)生管理中病案信息管理存在的問(wèn)題

張昕

病案是一種記錄患者疾病表現(xiàn)、診治情況的檔案，其中詳細(xì)的記錄了醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病進(jìn)行治療的過(guò)程，能夠客觀的表現(xiàn)出患者的病情變化、治療經(jīng)過(guò)和最終治療效果，不僅是患者了解自身健康狀況的重要憑證，還能夠?yàn)獒t(yī)療事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展提供充足的參考，是重要的醫(yī)學(xué)科學(xué)原始檔案材料[1]。近幾年來(lái)，人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視程度在不斷提高，這就對(duì)醫(yī)院中的病案管理提出了新的要求[2-3]。本研究采用回顧性分析法對(duì)在我院進(jìn)行就診的200例案例中所存在的管理問(wèn)題進(jìn)行分析，并探討解決對(duì)策，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容及結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料

本研究對(duì)2016年12月—2017年6月來(lái)我院就診的200例患者的病例檔案進(jìn)行回顧分析。200份病案中包括兒科病案37份，婦科病案49份，外科病案41份，內(nèi)科病案73份。

1.2 方法

采用回顧性分析法對(duì)200例病案進(jìn)行分析，歸納總結(jié)其所存在的管理缺陷問(wèn)題，并制定相應(yīng)的解決方案。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比病案存在的各類型信息管理問(wèn)題的構(gòu)成比。

2 結(jié)果

經(jīng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，200份病案中，共110份病案存在信息管理問(wèn)題，所占比例為55.0%，存在的問(wèn)題可以劃分為內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題和管理質(zhì)量問(wèn)題兩大類，其中存在管理質(zhì)量問(wèn)題的病案所占比例為65.5%（72/110），明顯高于存在內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題的病案的34.5%（38/110）。

內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題主要為內(nèi)容書寫邏輯混亂、診療過(guò)程記錄不規(guī)范、護(hù)理記錄不規(guī)范、書寫潦草、涂抹較多，所占比例分別為7.8%（3/38）、28.9%（11/38）、23.6%（9/38）、23.6%（9/38）、5.2%（2/38），其他問(wèn)題所占比例為10.5%（4/38）。管理質(zhì)量問(wèn)題主要為病案歸檔不及時(shí)、病案保管不嚴(yán)格、病案借閱不規(guī)范、病案深加工不合格，所占比例分別為26.4%（19/72）、43.1%（31/72）、20.8%（15/72）、5.6%（4/72），其他問(wèn)題所占比例為4.1%（3/72）。

3 討論

病案作為醫(yī)護(hù)人員用于記錄患者診斷結(jié)果、治療過(guò)程和相關(guān)護(hù)理措施的載體，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了不可估量的作用，大量的疾病通過(guò)醫(yī)生對(duì)病案的研究而得出了相應(yīng)的治療方法，不僅挽救了無(wú)數(shù)的生命，更是為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了大量的參考依據(jù)[4]。病案管理是指在法律的要求范圍之內(nèi)，對(duì)記錄所有患者病情變化情況和治療方案的檔案進(jìn)行分類、整理和保存的過(guò)程[5]。病案信息管理是一種針對(duì)病案管理混亂現(xiàn)狀，所衍生出的新型病案管理模式，其是指在保存病案安全可靠的前提下，將新型信息化技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)病案管理中的模式，其不僅顯著提升了病案保存、查詢和尋找的方便性和速度，還是體現(xiàn)醫(yī)院信息管理水平的重要指標(biāo)[6]。但是，通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理都存在嚴(yán)重的問(wèn)題，造成了大量病案的丟失，這不僅嚴(yán)重泄露了患者的隱私，還為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了阻礙[7]。因此，本研究通過(guò)對(duì)我院病案進(jìn)行分析，以小窺大，發(fā)現(xiàn)了病案管理中所存在的部分問(wèn)題，并提出解決方法，希望能夠?qū)ξ覈?guó)的病案管理工作提供一定的幫助。

本研究對(duì)200例患者的200份病案資料進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，共55.0%的病案資料存在信息管理問(wèn)題，具體為內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題和管理質(zhì)量問(wèn)題，其中存在管理質(zhì)量問(wèn)題的病案所占比例明顯大于存在內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題的病案所占比例，管理質(zhì)量問(wèn)題主要表現(xiàn)為病案保管不嚴(yán)格，內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題主要表現(xiàn)為診療過(guò)程記錄不規(guī)范。分析得出上述結(jié)果的原因在于，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病案管理的重視程度不足，這就導(dǎo)致了病案管理人員配置不足，且工作人員忽視病案的重要性，往往出現(xiàn)工作人員在進(jìn)行病案記錄時(shí)不用心，影響病案質(zhì)量；其次，病案管理制度不健全，在很多時(shí)候醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于一份不合格病案只是予以少量的獎(jiǎng)金扣除處分，甚至只是口頭批評(píng)，缺乏威懾性，造成工作人員不重視；最后，病案借閱制度不健全，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常出現(xiàn)借閱病案遺失的現(xiàn)象，管理人員往往也不予以追究，從而影響了病案的規(guī)范管理[8]。

針對(duì)病案存在的上述信息管理問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案管理工作人員職業(yè)技能的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化醫(yī)院病案管理工作人員的病案管理意識(shí)，并建立或完善現(xiàn)有的病案管理制度。在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，應(yīng)加大對(duì)病案管理硬件設(shè)備的投入?？傊?，應(yīng)綜合考慮多種因素制定解決措施，以最大程度的減輕病案管理失誤給患者和醫(yī)院雙方造成的不良影響。

[1] 董志萍，馬麗娜. 醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（28）：5-7.

[2] 管素香. 新時(shí)期病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（16）：28-30.

[3] 王達(dá)光. 病案首頁(yè)中信息填寫完整的價(jià)值與意義分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（5）：11-12.

[4] 王紅霞. 醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（27）：192-193.

[5] 劉靜. 醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施研究[J]. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，15（6）：6-7.

[6] 孟建華. 病案管理工作存在的問(wèn)題與完善對(duì)策[J]. 醫(yī)療裝備，2017，30（3）：188-189.

[7] 鄭桂華，周旭文，鄭烈輝，等. 強(qiáng)化病案管理在大型綜合醫(yī)院信息管理中的作用[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（24）：176-177.

[8] 趙麗娜. 病案管理中的問(wèn)題與質(zhì)控方式分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（31）：91-93.