應(yīng)用微型鋼板和空心螺釘治療Lisfranc損傷

王海東

（營(yíng)口市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 手足外科，遼寧 營(yíng)口 115007）

近年來(lái)Lisfranc損傷的發(fā)病率逐年提高，臨床上也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，這類損傷的漏診和誤診率高達(dá)20%以上[1]，特別是對(duì)于診斷困難的跖跗關(guān)節(jié)輕微損傷或復(fù)合體損傷，一旦漏誤診，致殘率極高[2]，應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生的高度重視。2013年10月-2016年12月，我科收治Lisfranc損傷12例，均采用螺釘鋼板克氏針固定，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男10例，女2例，年齡30～50歲，平均39.6歲，其中左足7例，右足5例。致傷原因：車禍傷6例，重物砸傷5例，扭傷1例。損傷按Hardcastle分型及Myerson分型：A型損傷2例，B1型損傷3例，B2型損傷3例，C1型損傷2例，C2型損傷2例；其中開(kāi)放性損傷4例，閉合性損傷8例。術(shù)前均行X線、踝部三維CT檢查，明確診斷，并臨時(shí)固定，消腫處理，于傷后1～14 d行手術(shù)治療，平均3.5 d。

1.2 手術(shù)治療

硬膜外阻滯麻醉，上氣壓止血帶，開(kāi)放性損傷徹底清創(chuàng)，閉合性損傷采用經(jīng)典Hardcatle切口[3]，即于第1，2跖骨間行主切口，于第4，5跖骨間行輔切口，兩切口間距不少于3 cm，必要時(shí)加足內(nèi)側(cè)切口協(xié)助。術(shù)中注意保護(hù)足背動(dòng)脈、腓深神經(jīng)、足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，骨折脫位復(fù)位，復(fù)位遵守先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱和中柱，后外側(cè)柱的順序；若伴有跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的患者，手術(shù)先復(fù)位距舟關(guān)節(jié)和楔骨間關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的楔骨間解剖關(guān)系，用螺釘固定楔骨間關(guān)節(jié)；伴有骰骨壓縮性骨折的患者，先將骰骨復(fù)位，撐開(kāi)植骨固定，恢復(fù)外側(cè)柱長(zhǎng)度。骨折復(fù)位滿意后，空心螺釘導(dǎo)針臨時(shí)固定，第1枚克氏針在內(nèi)側(cè)由第1跖骨穿向內(nèi)側(cè)楔骨，穿第2枚克氏針前，用點(diǎn)式復(fù)位鉗置于第2跖骨的背外側(cè)及內(nèi)側(cè)楔骨的跖內(nèi)側(cè)維持復(fù)位，由第2跖骨背外側(cè)穿向內(nèi)側(cè)楔骨跖內(nèi)側(cè)，第3枚克氏針由第3跖骨背側(cè)穿向外側(cè)楔骨，透視骨折滿意后，第1枚克氏針打入空心螺釘，第2枚克氏針由內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨背外側(cè)打入空心螺釘，至皮質(zhì)固定，第2，3跖骨與中間楔骨，外側(cè)楔骨的跖跗關(guān)節(jié)放入兩枚跨關(guān)節(jié)鋼板，固定可靠，拔除3枚克氏針，第4，5跖骨與骰骨復(fù)位后分別打入一枚克氏針固定，透視，活動(dòng)患肢骨折端無(wú)異?；顒?dòng)。放松止血帶，徹底止血，逐層縫合皮下、皮膚。

術(shù)后小腿石膏靴將踝關(guān)節(jié)和足固定于中立位6～8周。6～8周后拆石膏，拔除外側(cè)的克氏針，攝X線片檢查愈合情況，決定是否應(yīng)用管型石膏或行走石膏繼續(xù)固定4～6周。骨折4～5個(gè)月去除內(nèi)側(cè)螺釘，骨折愈合后，需用長(zhǎng)腿靴及足弓墊保護(hù)3個(gè)月，6～8個(gè)月逐漸恢復(fù)至正?；顒?dòng)。

2 結(jié)果

11例經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，平均12.5個(gè)月，失訪1例，隨訪病例術(shù)后均解剖復(fù)位，骨折均骨性愈合，無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)及斷裂。足部功能按美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5例，良4例，可2例，優(yōu)良率81%。所有患者均恢復(fù)原來(lái)的工作或改為較輕的工作，患者對(duì)治療結(jié)果均滿意。

3 討論

3.1 Lisfranc關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)

Lisfranc關(guān)節(jié)由三部分構(gòu)成：⑴第1楔骨前面與第1跖骨底之間。⑵第2，3楔骨前面與第2，3跖骨底之間。⑶骰骨前面與第4，5跖骨底之間。第一部分有獨(dú)立的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔，第二部分和第三部分的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔相通，并與楔間關(guān)節(jié)和楔舟關(guān)節(jié)相通[4]。所謂Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體，指包括所有跖骨及其與楔骨和這些骨骼之間的關(guān)節(jié)，以及關(guān)節(jié)之間韌帶所組成的復(fù)合體。

Lisfranc韌帶位于足底，連接于內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底跖側(cè)之間，第2-5跖骨基底之間有橫向的韌帶連接，而第1，2跖骨基底之間沒(méi)有橫向的韌帶，所以Lisfranc韌帶是唯一連接于第1，2跖骨之間的韌帶連接，其完整性相對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定十分重要。由于 Lisfranc韌帶解剖位置的特點(diǎn)，不需進(jìn)行韌帶修補(bǔ)，復(fù)位固定內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底，韌帶可自行瘢痕修復(fù)[5]。

3.2 Lisfranc損傷的治療方法

⑴閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)。目前認(rèn)為閉合復(fù)位不行有效的固定是無(wú)用的，拆除石膏后會(huì)再次脫位，故與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比療效差，臨床已不采用[2]。⑵閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)。經(jīng)皮穿針固定手術(shù)創(chuàng)傷小，但復(fù)位往往較為困難。閉合復(fù)位方法不能實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位時(shí)需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定比較，切開(kāi)直視下更易解剖復(fù)位且固定更可靠[7]。⑶切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)?？耸厢樄潭ㄝ^易置入和取出，但存在較高的針道感染和復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)[8]，并且穩(wěn)固性差，易松動(dòng)，易退針，術(shù)后免負(fù)重行走時(shí)間較長(zhǎng)。⑷Ⅰ期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。目前爭(zhēng)議較大，優(yōu)點(diǎn)是避免了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎Ⅱ期手術(shù)的可能，缺點(diǎn)是喪失了一個(gè)關(guān)節(jié)，并有骨不連、背屈畸形、繼發(fā)性第5跖骨過(guò)負(fù)荷等風(fēng)險(xiǎn)，故關(guān)節(jié)融合術(shù)常常在Ⅰ期手術(shù)失敗后Ⅱ期進(jìn)行。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴切開(kāi)復(fù)位可直視下清除骨片、軟組織嵌入，尤其是脛前肌腱的嵌入，修復(fù)關(guān)節(jié)囊和韌帶。⑵治療lisfranc損傷的關(guān)鍵是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的解剖對(duì)線[9]。切開(kāi)復(fù)位解剖對(duì)位容易達(dá)到，固定也比較牢固。⑶微型鋼板跨關(guān)節(jié)固定，可在獲得穩(wěn)定固定的同時(shí)，避免關(guān)節(jié)軟骨的損傷，且鋼板體積小，不會(huì)產(chǎn)生足內(nèi)部壓力過(guò)高。⑷解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)軟骨的損傷降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。⑸空心螺釘便于操作，術(shù)中C型臂指引，通過(guò)空心螺釘從內(nèi)側(cè)楔骨插至第2跖骨基底部進(jìn)行修復(fù)固定Lisfranc韌帶[10]。本術(shù)式的不足之處：目前病例較少；高能量損傷的患者較少；缺乏對(duì)照組分析比較；術(shù)后隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚需考證。

綜上所述，我們認(rèn)為目前螺釘鋼板克氏針手術(shù)治療Lisfranc損傷，更符合生物學(xué)固定原則，穩(wěn)定性好，加壓持久，功能恢復(fù)滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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