低分子肝素結(jié)合替羅非班治療老年急性下肢深靜脈血栓對(duì)PAC-1、P選擇素的影響

陳俞宏，李孝成，趙黎明

（廣西柳州市人民醫(yī)院 血管外科，廣西 柳州 545000）

急性下肢深靜脈血栓（acute deep venous thrombosis，ADVT）能導(dǎo)致下肢水腫、靜脈曲張，甚至下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起肺栓塞等并發(fā)癥，可能危及生命安全。引起ADVT的最主要的2個(gè)原因是靜脈血流滯緩和血液呈高凝狀態(tài)，與血小板的活化、凝聚息息相關(guān)，血小板的活化依賴于血小板膜上的糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物以及纖維蛋白原的的參與[1]。血小板激活復(fù)合物-1（platelet active complex-1，PAC-1）和P選擇素是2種血小板活化標(biāo)志物。其中PAC-1是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的抗原表位的單克隆抗體，是血小板活化早期的標(biāo)志物，P選擇素（CD62P）是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合形成血小板凝聚時(shí)的重要的標(biāo)志物[2]。替羅非班能通過干擾糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物與纖維蛋白原結(jié)合抑制血小板凝集，是一種有效的抗血栓藥物。低分子肝素是一種臨床常用的抗凝血藥，生物活性是普通肝素的3倍。臨床關(guān)于各種抗血栓藥物的療效的文獻(xiàn)較多，但是關(guān)于抗血栓藥物對(duì)ADVT患者體內(nèi)PAC-1和P選擇素的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究旨在探討低分子肝素結(jié)合替羅非班治療老年急性下肢深靜脈血栓的療效以及對(duì)PAC-1、P選擇素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-2016年2月本院收治的老年ADVT患者138例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組69例。對(duì)照組患者予低分子肝素治療，觀察組予低分子肝素和替羅非班聯(lián)合治療。對(duì)照組:男性39例，女性30例；年齡60～79歲，平均（68.2±0.9）歲；引發(fā)血栓原因（長期臥床18例，外科手術(shù)32例，外傷16例，不明原因3例）。觀察組:男性41例，女性28例；年齡62～80歲，平均（67.1±0.7）歲；引發(fā)血栓原因（長期臥床16例，外科手術(shù)31例，外傷18例，不明原因2例）。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)彩色多普勒超聲、下肢靜脈造影診斷以及D-二聚體檢測(cè)確診為ADVT；③患者年齡≥60歲；④獲得患者家屬知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①排除惡性腫瘤導(dǎo)致的深靜脈血栓患者；②排除伴有嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能障礙的患者；③排除有出血性疾病患者；④排除入院前1周內(nèi)接受過相關(guān)抗血栓治療的患者；⑤排除精神異常、意識(shí)障礙患者；⑥排除對(duì)本研究藥物過敏的患者。

1.3 方法

治療方法[4]：對(duì)照組患者每12 h進(jìn)行1次低分子肝素鈉注射液皮下注射（5 000 IU），連續(xù)治療14 d；觀察組患者采用替羅非班靜脈泵注：先以0.4 μg/（kg·min）的速率靜脈泵注30 min，后改變速率為0.1 μg/（kg·min），共持續(xù)泵注72 h，低分子肝素治療方法和時(shí)間同對(duì)照組。觀察和比較兩組患者治療前和治療14 d后相關(guān)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀和體征變化情況分別于治療前和治療后第14天測(cè)定患者的下肢平均肢圍差來評(píng)價(jià)患肢腫脹程度，平均肢圍差=患肢肢圍-健肢肢圍，分別以患者膝關(guān)節(jié)的髕骨中部上15 cm處和下10 cm為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 凝血指標(biāo)檢測(cè)分別于治療前和治療后第14天清晨采集外周靜脈血3 ml，測(cè)定患者的血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）和凝血功能4項(xiàng)，包括纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin timme，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT），用以評(píng)定患者的凝血功能。

1.4.3 PAC-1和P選擇素測(cè)定分別于治療前和治療后第14天清晨空腹分別使用2支真空采血管采集外周靜脈血3 ml，分別加入PAC-1-FITC、CD62P-PE和CD61-PerCP 3種血小板表面特異性標(biāo)記抗體，室溫孵育20 min，再加入1 ml固定液，遮光2～6℃靜置30 min，使用貝克曼庫爾EPICS?ALTRATM流式細(xì)胞儀檢測(cè)PAC-1和CD62P 2種血小板細(xì)胞表面因子的陽性率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)。同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和體征變化

治療前，兩組患者膝上15 cm、膝下10 cm處肢圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的膝上15 cm、膝下10 cm處肢圍差均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療14 d后觀察組膝上15 cm、膝下10 cm處肢圍差大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后下肢肢圍差比較 （n =69，cm，±s）

表1 兩組患者治療前后下肢肢圍差比較 （n =69，cm，±s）

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2.2 兩組凝血指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的各項(xiàng)凝血指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的FIB濃度下降，且治療后的觀察組FIB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PLT、PT、APTT及TT 4項(xiàng)指標(biāo)治療前后以及兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較 （±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05

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2.3 PAC-1和P選擇素水平

治療前，兩組患者的PAC-1和P選擇素陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的PAC-1和P選擇素陽性率均降低，且觀察組于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后PAC-1和P選擇素陽性率比較 （n =69，%，±s）

表3 兩組患者治療前后PAC-1和P選擇素陽性率比較 （n =69，%，±s）

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3 討論

老年患者由于基礎(chǔ)疾病血液呈高凝狀態(tài)，加上長期臥床、手術(shù)導(dǎo)致血管受損，是ADVT發(fā)病的高危人群。ADVT的形成與血小板凝聚息息相關(guān)，血小板凝聚分為血小板活化、黏附以及聚集3個(gè)過程，其中血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合是血小板發(fā)生凝聚的最終共同通路[5]。替羅非班是一種非肽類的可逆性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能通過有效干擾血小板活化和聚集的最終通路來抑制血小板凝聚，進(jìn)而抑制血栓形成；是一種高效的抗血栓形成藥物，臨床通常與肝素聯(lián)合廣泛應(yīng)用于心肌梗死、心絞痛或冠脈綜合征等疾病[6]，但兩者聯(lián)用治療ADVT的報(bào)道較少。

本研究使用低分子肝素結(jié)合替羅非班治療老年ADVT，結(jié)果表明，治療14 d后，聯(lián)合用藥的觀察組的膝上15 cm和膝下10 cm處的肢圍差、以及纖維蛋白原濃度低于單獨(dú)使用低分子肝素的對(duì)照組；但是PLT、PT、APTT及TT間兩組患者無差異，且與治療前比較無變化。高濃度的纖維蛋白原是血栓形成的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[7]，肢圍差的下降和纖維蛋白原濃度的下降說明聯(lián)合治療對(duì)老年ADVT患者具有良好的抗血栓作用；PLT、PT、APTT及TT未發(fā)生變化說明低分子肝素與替羅非班聯(lián)合不影響患者的凝血功能。

血小板的活化與凝聚是發(fā)生血栓的必要條件和步驟，血小板在活化過程中，其表面的膜糖蛋白分子的數(shù)量和分布以及結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化[8]。血小板活化過程中有2種重要標(biāo)志物，分別是PAC-1和P選擇素，分別是血小板活化早期、晚期的標(biāo)志物。PAC-1是血小板表面的膜糖蛋白，是纖維蛋白原的受體，其功能是與纖維蛋白原發(fā)生結(jié)合，促使血小板凝聚。正常情況下，90%以上的PAC-1以復(fù)合物的形式存在，此時(shí)不具有結(jié)合能力；在血小板發(fā)生活化時(shí)，PACI-1的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，暴露與纖維蛋白原結(jié)合的結(jié)合位點(diǎn)，產(chǎn)生受體活性，能與纖維蛋白原等蛋白結(jié)合，激活Ca2+通道，加速血小板的活化和聚集[9]。P選擇素是血小板α顆粒表面的一種膜蛋白，當(dāng)血小板發(fā)生活化時(shí)，血小板α顆粒膜與質(zhì)膜會(huì)發(fā)生融合，使得P選擇素暴露于血小板質(zhì)膜的表面，是一項(xiàng)血小板活化的重要標(biāo)志[10]。除此之外，P選擇素還能介導(dǎo)活化血小板與內(nèi)皮細(xì)胞核各種細(xì)胞之間的黏附作用，能調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏附，促進(jìn)血液進(jìn)入高凝狀態(tài)[11]。并且血小板完成活化后，可以釋放多種血小板因子、血栓素等促血栓活性因子，啟動(dòng)一系列的后續(xù)表達(dá)，促進(jìn)患者的下肢血管收縮、使下肢形成高靜脈壓，促使ADVT生成[12]。正常情況下，血小板以單個(gè)分散狀態(tài)存在于血管內(nèi)，當(dāng)血管內(nèi)皮受損、血液黏稠度發(fā)生變化時(shí)血小板發(fā)生活化、凝聚起到止血和修復(fù)血管內(nèi)皮作用[13]。老年患者在血管內(nèi)皮受損后，血流速度減慢，伴隨自身基礎(chǔ)疾病以及行動(dòng)不便，極易導(dǎo)致血小板凝聚，發(fā)生下肢深靜脈血栓。

本研究采用低分子肝素與替羅非班聯(lián)合治療老年ADVT，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者治療前和治療后的PAC-1和P選擇素陽性率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的PAC-1和P選擇素陽性率均下降，但聯(lián)合用藥的觀察組患者的PAC-1和P選擇素陽性率低于單獨(dú)使用低分子肝素的對(duì)照組，比較有差異。分析認(rèn)為其具體機(jī)制是通過替羅非班特有的氨基酸序列競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)血小板糖蛋白IIb/IIIa的連接位點(diǎn)，抑制纖維蛋白原結(jié)合，進(jìn)而抑制血小板的活化，阻礙血小板后續(xù)的黏附和聚集，抑制血栓形成；血小板活化受到抑制，使得PAC-1和P選擇素的陽性率下降，血小板與內(nèi)皮細(xì)胞等的黏附作用下降，后續(xù)的各種血小板因子和血栓素等也可能受到抑制，下肢深靜脈血栓形成受到抑制[14]。宋吉法[15]研究替羅非班對(duì)急性冠脈綜合征患者的血小板活化度的影響發(fā)現(xiàn)，采用阿司匹林、低分子肝素和替羅非班能降低CD62PPAC-1的表達(dá)，在心血管事件上有良好療效。許研等[16]探討替羅非班在老年急性梗死圍術(shù)期的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)替羅非班能有效降低PAC-1和P選擇素的陽性表達(dá)率，本文結(jié)果與之相似。

綜上所述，低分子肝素結(jié)合替羅非班可以有效治療老年機(jī)ADVT，減小下肢肢圍差，降低PAC-1和P選擇素的陽性表達(dá)，抑制血栓形成，不影響患者凝血功能，療效良好，值得臨床推廣。

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