冠狀動脈旁路移植術后心輸出量減低的預測因子分析*

譚威，李儒正，邢杰，謝霆

（海南省人民醫(yī)院 心臟外科，海南 ?？?570311）

心輸出量是指一側心室每分鐘的射血量，其受心率、前負荷、后負荷及心肌收縮力的影響。短暫的心肌功能障礙可導致低心輸出量綜合征[1]（low cardiac output syndrome，LCOS）。LCOS是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在5.7%～30.0%，與呼吸衰竭、腦卒中、急性腎衰竭、深部胸骨傷口感染以及死亡率相關[2-3]。目前，關于CABG后LCOS的預測因素的系統(tǒng)性研究較少。少數(shù)研究針對特定群體進行CABG后LCOS的預測因素分析[4-5]。在本研究中，年齡、左室功能異常以及緊急手術被認為是預測術后LCOS較好的指標。確定CABG后LCOS的預測因素，對預防和早期干預具有重要意義。本研究通過系統(tǒng)分析患者術前、術中及術后相關因素與術后LCOS的相關性，確立具有預測價值的相關因素，為臨床預防和治療術后LCOS提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2017年6月在本院接受CABG的159例患者?；颊呔谛g前納入，并隨訪直到術后完成心輸出量評估。其中，將具備以下指征≥2項診斷為LCOS：①收縮壓下降值＞術前基礎血壓的20%，持續(xù)時間≥2 h；②尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)時間≥2 h；③中心靜脈壓＞13 mmHg，持續(xù)時間≥2 h；④中心體溫與體表溫差＞5℃，持續(xù)時間≥2 h，伴四肢發(fā)涼；⑤心臟指數(shù)＜2.5 ml/m2。納入標準：年齡＞18歲，且接受CABG。排除標準：術前使用血管活性藥物、心室輔助裝置或伴有心源性休克。

1.2 方法

系統(tǒng)分析術前、術中及術后可能對患者術后心輸出量產(chǎn)生影響的相關因素。術前因素包括：性別、年齡、體重指數(shù)、心臟手術史、術前心肌壞死或缺血、高血壓、糖尿病、吸煙、慢性阻塞性肺病、心率不齊、腎病、術前血液透析以及血清肌酐升高。以上因素在手術前24 h記錄或檢測獲得。

1.2.1 術中因素包括移植數(shù)量、是否聯(lián)合手術、進行心肺轉流術及主動脈夾閉時間。

1.2.2 術后因素包括是否心率不齊、缺氧、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、體液平衡狀況、左心室衰竭、心肌壞死或缺血以及術后心率失常類型改變。以上影響因素均在患者術后24 h記錄或檢測獲得。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸模型分析，繪制ROC曲線，計算預測的準確性、特異性及敏感性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息

本研究納入的159例患者。其中，男性87例；年齡＜55歲的患者82例；141例患者接受單純的CABG，18例患者進行聯(lián)合手術，包括瓣膜置換術、主動脈瘤切除術及左心室血栓切除術。其中，26例患者出現(xiàn)術后LCOS，123例患者合并有高血壓，87例患者合并肥胖癥，112例患者合并糖尿病，98例患者有吸煙史。

2.2 CABG后低心輸出量風險因素的單因素回歸分析

分析術前、術中及術后因素與患者CABG后LCOS的相關性。結果顯示，年齡、吸煙史、心室射血分數(shù)、術前血肌酐升高、聯(lián)合心臟手術、使用右胸廓內(nèi)動脈、未使用橈動脈、液體正平衡以及術后心率失常類型改變與術后LCOS風險相關。見表1。

表1 CABG后低心輸出量風險因素的單因素回歸分析

續(xù)表1

2.3 CABG后低心輸出量風險因素的多因素回歸分析

在單因素分析中與術后低心輸出量風險呈相關性的因素進行多因素分析。結果顯示，年齡、心室射血分數(shù)及未使用橈動脈是術后低心輸出量風險的獨立預測因素。見表2。

表2 CABG后低心輸出量風險因素的多因素回歸分析

2.4 預測因子的ROC曲線

年齡、心室射血分數(shù)及未使用橈動脈預測CABG后低心輸出量風險的準確性為0.815，特異性為0.872，敏感性為0.629。見附圖。

附圖 預測術后低心輸出量風險的ROC曲線

3 討論

CABG后常伴有血流動力學不穩(wěn)定。LCOS是CABG嚴重的并發(fā)癥之一，其與呼吸衰竭、腦卒中、急性腎衰竭、深部胸骨傷口感染以及死亡率相關。早期預測CABG后LCOS能幫助提早制定治療對策和早期干預，然而目前尚無針對術后LCOS的預測指標。

本研究納入159例患者，26例患者術后LCOS，其發(fā)生率為16.4%，與其他相關研究的術后LCOS發(fā)生率一致[4-5]。年齡＜60歲患者，與前期其他研究結果相一致。本研究中，年齡是術后LCOS的獨立預測因素，這可能與老年患者心臟結構、心肌細胞、分子及功能改變有關，例如心室重構、心肌細胞數(shù)量減少、神經(jīng)纖維傳導異常及心肌收縮力減低[6]。

心功能減弱與患者CABG后死亡率密切相關[7-8]。有研究證實，接受CABG患者中，有部分患者術前伴有射血分數(shù)低于55%[9-10]。前期有研究顯示，心室射血分數(shù)減低與CABG后LCOS呈相關性[11-12]。本研究中，心室射血分數(shù)是預測術后低心輸出量的預后因素，與前期研究相一致。

橈動脈是CABG中較合適的移植材料，其厚度和直徑適合手術操作，能適應收縮壓，且在大部分患者身上獲得，包括老年、糖尿病及肥胖患者[13]。橈動脈在CABG中的使用并未增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。在近期有關CABG使用橈動脈的研究中，并探討橈動脈使用與術后低心輸出量發(fā)生率的相關性[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，未使用橈動脈是術后低心輸出量的危險因素。

綜上所述，年齡、術前心室射血分數(shù)及橈動脈使用與否在預測CABG術后LCOS的預測中具有較好的價值。

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