供精生育夫婦再生育面臨的倫理管理問(wèn)題及對(duì)策*

張欣宗，王奇玲，唐運(yùn)革，鄧順美，馬春杰，陳 曦

(國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)男性生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所男性科/廣東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院人類精子庫(kù)，廣東 廣州 510600,291928148@qq.com)

目前，不育癥的發(fā)病率為10%～15%，有超過(guò)40% 的不育癥為男方因素導(dǎo)致，無(wú)精子癥約占男性不育的7%～14%[1]，其中大多數(shù)非梗阻性無(wú)精子癥需要通過(guò)供精輔助生殖技術(shù)才能生育。供精輔助生殖技術(shù)是針對(duì)不育夫婦男方存在不可逆的無(wú)精子癥或嚴(yán)重的少、弱、畸形精子癥及有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病，使用人類精子庫(kù)捐獻(xiàn)精子達(dá)到生育目的的一種技術(shù)，包括供精人工授精(AID)和供精體外授精-胚胎移植(IVF-D)。近年來(lái)，越來(lái)越多的因男方因素導(dǎo)致不育的夫婦選擇了該項(xiàng)技術(shù)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每年有上萬(wàn)個(gè)家庭通過(guò)供精生育了后代，維持了家庭的穩(wěn)定與幸福。

隨著“二孩政策”的全面放開(kāi)，許多家庭重啟生育計(jì)劃[2-4]，之前通過(guò)供精輔助生殖技術(shù)生育了子代的夫婦也準(zhǔn)備生育“二孩”。然而，不同于自然受孕的夫婦，經(jīng)供精生育“一胎”的夫婦在尋求生育“二孩”時(shí)除了年齡因素以外，還可能面臨因供精精液來(lái)源導(dǎo)致的諸多倫理管理問(wèn)題。

1 使用供精的夫婦再生育可能存在的倫理管理問(wèn)題

根據(jù)原衛(wèi)生部《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》中要求，每名供精者的精液標(biāo)本最多只能使5名婦女受孕，人類精子庫(kù)考慮到精液采集、儲(chǔ)存等成本，結(jié)合供精人工授精周期妊娠率，即在AID周期妊娠率25%的前提下，平均使用40份精液可以使5名婦女受孕，因此，人類精子庫(kù)在采集供精者精液時(shí)，通常最大凍存量都控制在50份之內(nèi)。然而，每名供精者的每次捐獻(xiàn)的精液量、精液質(zhì)量及捐精依從性均有所不同，實(shí)際每名供精者平均凍存量約為30份左右；另外，每名供精者提供的精液標(biāo)本周期妊娠率有所不同，這與精液質(zhì)量及供精助孕的方式有關(guān)[5]。如果使用較少的精液標(biāo)本可以使5名婦女受孕，人類精子庫(kù)剩余該供精者的精液標(biāo)本就多，反之剩余就少，甚至全部用完。廣東省人類精子庫(kù)自2003年1月成立以來(lái)，70%左右的供精者已經(jīng)沒(méi)有庫(kù)存精液標(biāo)本。

在使用供精的夫婦提出再生育“二孩”申請(qǐng)，要求原供精者精液時(shí)，人類精子庫(kù)面臨該供精者精液標(biāo)本可能包括庫(kù)存充足、沒(méi)有庫(kù)存及庫(kù)存量少等三種情況，筆者就這三個(gè)方面可能遇到的倫理管理問(wèn)題逐一進(jìn)行分析。

1.1 人類精子庫(kù)原供精者精液標(biāo)本充足，但繼續(xù)使用該精液是否違反“一名供精者最多使5名婦女受孕”的規(guī)定

原衛(wèi)生部《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》中要求，每名供精者的精液標(biāo)本最多只能使5名婦女受孕，該規(guī)范在2003年修訂并實(shí)施，在“提倡一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子”的背景下制定的，沒(méi)有考慮到供精生育夫婦需要再生育的問(wèn)題。目前，隨著供精生育夫婦再生育的需求增加，考慮到使用原供精者生育了健康子代以及來(lái)源同一個(gè)生物學(xué)父親的因素，絕大多數(shù)夫婦希望生育“二孩”時(shí)繼續(xù)使用原來(lái)的供精者精液標(biāo)本。人類精子庫(kù)提供原供精者的精液標(biāo)本生育“二孩”，是否違反“一名供精者最多使5名婦女受孕”的規(guī)定？是否增加“近親結(jié)婚”的風(fēng)險(xiǎn)等倫理與社會(huì)問(wèn)題，業(yè)內(nèi)專家仍有不同的意見(jiàn)。目前，不同醫(yī)院的生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)該問(wèn)題有兩種截然不同的決議。

1.2 人類精子庫(kù)沒(méi)有原供精者精液庫(kù)存，使用其他供精者的精液標(biāo)本是否增加了倫理風(fēng)險(xiǎn)

使用供精的夫婦再生育“二孩”時(shí)，最好繼續(xù)使用原供精者的精液標(biāo)本，以確保兩個(gè)子代均擁有同一個(gè)生物學(xué)父親，但是人類精子庫(kù)沒(méi)有原供精者精液庫(kù)存，是否使用其他供精者的精液標(biāo)本？雖然，供精生育夫婦有再生育“二孩”的權(quán)利；但是，供精輔助生殖技術(shù)在客觀上造成了所生的子代有兩個(gè)父親，一個(gè)是“社會(huì)學(xué)父親”；一個(gè)是“生物學(xué)父親”，“生物學(xué)父親”與子代具有同一血緣，但道德和法律只承認(rèn)“社會(huì)學(xué)父親”的權(quán)利，血緣關(guān)系的矛盾不可避免地會(huì)給家庭生活帶來(lái)影響，對(duì)子代心理形成消極的影響，甚至?xí)绊懟橐龅姆€(wěn)固[6]。對(duì)于通過(guò)供精輔助生殖技術(shù)獲得子代的家庭來(lái)說(shuō)，一胎精子的贈(zèng)送使第三者的遺傳物質(zhì)進(jìn)入家庭，打破了傳統(tǒng)的雙血親家庭，使遺傳的道德觀念受到強(qiáng)烈沖擊[7-8]。如果所生育“二孩”的精子與第一胎不能同源，傳統(tǒng)家庭的血緣觀念將受到加倍的沖擊，增加了倫理風(fēng)險(xiǎn)[9-10]?；诖?，部分醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家不同意供精生育夫婦再生育時(shí)使用不同供精者精液。

1.3 人類精子庫(kù)該供精者庫(kù)存精液標(biāo)本剩余不多，不足以進(jìn)行供精人工授精或不能滿足所有該供精者生育夫婦再生育的需求

精液標(biāo)本庫(kù)存量受供精者每次捐獻(xiàn)質(zhì)量、精液量及其依從性的影響，每例供精者實(shí)際可使用庫(kù)存有很大的差異，少則幾份，多則幾十份，使用供精的夫婦再生育“二孩”時(shí)，該供精者庫(kù)存精液標(biāo)本很可能剩余不多，因此可能面臨改變輔助生殖技術(shù)方式或如何進(jìn)行公平分配的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)供精人工授精技術(shù)周期妊娠率約20%～35%，供精體外受精-胚胎移植技術(shù)周期妊娠率約60%～80%。針對(duì)供精者剩余庫(kù)存不充足的情況，供精再生育夫婦希望以極其有限的精液標(biāo)本獲得成功受孕，更愿意選擇成功率更高的供精體外受精-胚胎移植技術(shù)，但是這種情況是否為供精I(xiàn)VF的適應(yīng)證？每個(gè)生殖中心的處理方式有所不同。另外，人類精子庫(kù)精液標(biāo)本剩余庫(kù)存不能滿足所有該供精者生育夫婦再生育的需求，如：一名供精者的精液標(biāo)本僅剩余3份，但之前使用該供精者精液生育的5名婦女均需要再生育，該如何平衡他們的需求？這也是人類精子庫(kù)面臨的很大問(wèn)題。

2 相關(guān)倫理管理問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略

針對(duì)上述供精生育夫婦再生育可能存在的諸多倫理管理問(wèn)題，筆者認(rèn)為可以通過(guò)有關(guān)學(xué)術(shù)組織、各人類精子庫(kù)及生殖中心等層面分別加以應(yīng)對(duì)，具體策略如下：

2.1 建議有關(guān)學(xué)術(shù)組織盡快就該問(wèn)題形成專家共識(shí)，便于從業(yè)人員規(guī)范操作

2.1.1 一名供精者的精液已有5名婦女受孕，使用供精的夫婦再生育“二孩”申請(qǐng)，繼續(xù)使用該供精者的精液標(biāo)本，是否違反“一名供精者最多僅能使5名婦女受孕”的規(guī)定？

筆者認(rèn)為：一方面，從原衛(wèi)生部《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》的內(nèi)容來(lái)說(shuō)，規(guī)范中要求“每名供精者的精液標(biāo)本最多只能使5名婦女受孕”，使用原供精者精液再生育的婦女仍然是之前的5名婦女之一，在數(shù)量上并沒(méi)有超過(guò)5名婦女受孕；另一方面，從倫理層面來(lái)說(shuō)，國(guó)家控制每名供精者受孕婦女的人數(shù)，目的是為了減少“近親結(jié)婚”的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在美國(guó)一個(gè)80萬(wàn)人口的社區(qū)，相當(dāng)于中國(guó)一個(gè)中等規(guī)?？h，一個(gè)供精者可以生25個(gè)孩子，他們認(rèn)為后代近親結(jié)婚的風(fēng)險(xiǎn)是可以忽略；在歐洲，一名供精者的精子最多能提供給10名婦女受孕，上述國(guó)家的規(guī)定遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)的規(guī)定，我國(guó)人口基數(shù)大，使用供精的夫婦再生育導(dǎo)致的一名供精者子代數(shù)量上增加，其“近親結(jié)婚”的風(fēng)險(xiǎn)是有限的。

2.1.2 由于供精者精液標(biāo)本數(shù)量不充足，而選擇供精I(xiàn)VF，是否為供精I(xiàn)VF的適應(yīng)證？

原衛(wèi)生部《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》中包括了AID、IVF的適應(yīng)證，但沒(méi)有明確的供精I(xiàn)VF適應(yīng)證。各生殖中心將AID與IVF的適應(yīng)證結(jié)合起來(lái)，形成供精I(xiàn)VF適應(yīng)證，但是由于供精者精液標(biāo)本數(shù)量不充足，是否可以成為供精I(xiàn)VF的適應(yīng)證，各生殖中心理解不同，有些生殖中心不愿意因?yàn)檫@個(gè)原因?yàn)榛颊邔?shí)施供精I(xiàn)VF技術(shù)，導(dǎo)致患者不得不放棄生育。我們認(rèn)為，出于減少家庭倫理問(wèn)題，應(yīng)該作為供精I(xiàn)VF的適應(yīng)證。

2.2 建議人類精子庫(kù)更加關(guān)注供精“二孩”問(wèn)題，可以考慮通過(guò)適度增加每名供精者精液標(biāo)本量或提前預(yù)留的方式確保“二孩”精液標(biāo)本的供給

2.2.1 人類精子庫(kù)適度增加每名供精者精液標(biāo)本量。

隨著“二孩”政策的全面放開(kāi)，臨床上對(duì)供精精液的需求量也會(huì)增加，精子庫(kù)在制定供精者最大限度捐贈(zèng)份數(shù)時(shí)需考慮到“二孩”供精精液的需求，采集時(shí)可建議志愿者多來(lái)捐獻(xiàn)1～2次，增加供精精液的初始庫(kù)存量。另外，針對(duì)沒(méi)有庫(kù)存可用的供精者，人類精子庫(kù)可以考慮再次聯(lián)系該供精者到本人類精子庫(kù)繼續(xù)捐精，專門用于該使用供精的夫婦再生育“二孩”。

2.2.2 人類精子庫(kù)根據(jù)患者再生育的需求或已受孕人數(shù)，提前預(yù)留供精者的精液標(biāo)本用于再生育。

針對(duì)現(xiàn)階段，精子庫(kù)內(nèi)可供生育“二孩”的供精精液庫(kù)存有限，為了給已生育一胎的所有婦女均有再生育“二孩”的機(jī)會(huì)，人類精子庫(kù)提前給每名婦女至少預(yù)留一份精液，以滿足其再生育“二孩”時(shí)做供精I(xiàn)VF使用。另外，供精已受孕的婦女，也可提前向人類精子庫(kù)預(yù)約“二孩”精液。

2.3 建議生殖中心根據(jù)供精者精液標(biāo)本庫(kù)存情況，為供精再生育夫婦提供個(gè)性化治療方案，盡可能減少因精液來(lái)源不同導(dǎo)致的家庭倫理問(wèn)題

2.3.1 該供精者精液標(biāo)本庫(kù)存不充足時(shí)，可考慮選擇供精I(xiàn)VF方案。

供精再生育婦女與其年輕時(shí)的生育力相比，呈現(xiàn)顯著的下降[11]，生殖中心應(yīng)根據(jù)供精者精液標(biāo)本庫(kù)存情況，為患者選擇合適的輔助生殖技術(shù)，提高ART的臨床妊娠率，幫助患者利用有限的庫(kù)存精液份額獲得“二孩”受孕。

2.3.2 當(dāng)原供精者精液標(biāo)本沒(méi)有庫(kù)存，該夫婦又不愿放棄生育“二孩”時(shí)，再生育時(shí)盡量選擇血型及體貌特征相似的其他供精者精液。

為了盡可能減少供精夫婦所生育的兩個(gè)子代的差異所導(dǎo)致的家庭困惑，如果之前生育一胎的供精者精液已用完，生殖中心可向人類精子庫(kù)申請(qǐng)，提供在血型、身高及體貌特征盡可能與原供精者相似的其他供精者來(lái)滿足其生育“二孩”的需求。

總之，對(duì)于申請(qǐng)通過(guò)供精輔助生殖技術(shù)生育“二孩”的家庭來(lái)說(shuō)，兩個(gè)子代使用同一個(gè)供精者精液可最大限度減少家庭倫理風(fēng)險(xiǎn)，避免一個(gè)家庭出現(xiàn)3個(gè)父親(2個(gè)生物學(xué)父親，1個(gè)社會(huì)學(xué)父親)的狀況。人類精子庫(kù)及生殖中心應(yīng)根據(jù)該供精者的精液庫(kù)存情況，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方案，最大限度滿足供精生育夫婦再生育的需求。