醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療工作探析

■ 薛世文 李順平 尉 真 秦成勇

國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，促進(jìn)分級診療更好實(shí)施，滿足群眾健康需求[1]。國內(nèi)部分醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)務(wù)社工，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的“中間人”，就分級診療的開展，正在積極探索可行之道。2004年，山東省以S醫(yī)院為主體成立了S醫(yī)院集團(tuán)。2008年，S醫(yī)院成立了醫(yī)務(wù)社工辦公室（以下簡稱“社工辦”），并通過醫(yī)務(wù)社工在整合社會(huì)資源、增加人文關(guān)懷等方面的專業(yè)服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)整體水平和患者就醫(yī)獲得感[2]。2013年底，為進(jìn)一步貫徹落實(shí)分級診療制度相關(guān)政策及要求，S醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)并推進(jìn)了與基層醫(yī)院的合作。

1 S醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工現(xiàn)狀

1.1 人員配置及職責(zé)

山東省S醫(yī)院社工辦目前有醫(yī)務(wù)社工11人，其中8人已取得社工資格證。社工辦由高校教師、專家提供專業(yè)理論支持，運(yùn)用帶與“醫(yī)務(wù)社工＋志愿者”相結(jié)合的模式開展工作；正、副主任由取得社工資格證并有醫(yī)學(xué)背景者來擔(dān)任。實(shí)務(wù)方面，采取“醫(yī)務(wù)社工＋志愿者”的方式，由專職醫(yī)務(wù)社工帶教，為社會(huì)工作專業(yè)學(xué)生提供實(shí)踐機(jī)會(huì)與指導(dǎo)。同時(shí)，組建了由山東大學(xué)學(xué)生、社會(huì)工作者、愛心人士等組成的志愿者團(tuán)體，支持實(shí)務(wù)工作的開展。

S醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工職責(zé)：（1）對住院患者滿意度開展調(diào)查，統(tǒng)計(jì)、匯總數(shù)據(jù)，并及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室反饋。（2）拓寬隨訪方式，對出院患者進(jìn)行電話、郵件、短信隨訪，提高隨訪覆蓋率。（3）拓寬醫(yī)療救助渠道，與紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等聯(lián)系，爭取醫(yī)療救助資源，擴(kuò)大救助范圍。S醫(yī)院近10年惠民醫(yī)療救助共3.98萬人次，涉及金額達(dá)10909.67萬元[3]。（4）依據(jù)《志愿者工作條例和章程》制定符合醫(yī)院實(shí)情的志愿者管理規(guī)章制度。近10年，S醫(yī)院志愿者累計(jì)服務(wù)達(dá)26.8萬小時(shí)，110萬人受益[3]。

1.2 工作模式

S醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用社會(huì)工作個(gè)案、小組和社區(qū)工作的方法，為分級診療更加科學(xué)化地開展做出探索：（1）個(gè)案工作。從講解醫(yī)保政策、構(gòu)建患者社會(huì)支持系統(tǒng)等入手，幫助有“上轉(zhuǎn)”需要的患者到上級醫(yī)院就診，并獲得親屬的支持；對需要“下轉(zhuǎn)”的患者，首先在手術(shù)前、后通過訪談等協(xié)助其克服恐懼心理，然后積極為其聯(lián)系社區(qū)、康復(fù)等醫(yī)療資源進(jìn)行對接。為經(jīng)濟(jì)條件受限者尋求支持。（2）小組工作。邀請專家對患者進(jìn)行健康教育，促進(jìn)患者自我管理，提高依從性；協(xié)助患者成立“腎友會(huì)”“糖友俱樂部”等，促進(jìn)病友間的信息交流與團(tuán)體互助，為患者的就診治療與康復(fù)助力。（3）社區(qū)工作。參與對同一地區(qū)同一種疾病的流行病學(xué)調(diào)查，并負(fù)責(zé)社區(qū)居民的健康宣教，提高當(dāng)?shù)鼐用窠】邓仞B(yǎng)；為患者入院就診、出院、向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診及上級醫(yī)院培養(yǎng)基層醫(yī)生等進(jìn)行協(xié)調(diào)。

2 醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療工作

需采取“引進(jìn)來”和“走出去”相結(jié)合的方式。首先，通過引入醫(yī)務(wù)社工及其工作制度，發(fā)揮其調(diào)動(dòng)和整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生資源的作用，促進(jìn)分級診療實(shí)施；其次，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作不僅要在醫(yī)聯(lián)體的主體醫(yī)院內(nèi)開展，還應(yīng)該覆蓋到其他各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中去。分級診療目的在于使患者得到更好的照顧，而醫(yī)務(wù)社工的介入將促進(jìn)醫(yī)學(xué)照護(hù)更好地向“五全”（全人、全程、全家、全社區(qū)、全員）方向發(fā)展。

2.1 政策宣傳與倡導(dǎo)

針對目前患者在雙向轉(zhuǎn)診中“下轉(zhuǎn)”意愿低、群眾基層首診熱情不高等問題，對居民進(jìn)行多形式的全民分級診療政策宣傳[4]，并促進(jìn)醫(yī)患雙方對醫(yī)保政策的了解，提高全民對相關(guān)政策的認(rèn)知程度。宣傳和倡導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)并引導(dǎo)居民在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診；確保上級醫(yī)院對簽約轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、檢查、住院等服務(wù)[1]，進(jìn)而提高醫(yī)療資源使用效率及患者滿意度，使患者切身體會(huì)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.2 資源評估與整合

通過社會(huì)工作方法，醫(yī)務(wù)社工對醫(yī)聯(lián)體所轄區(qū)域患者、社區(qū)群眾及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處的環(huán)境和資源做出評估；開展患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度、就醫(yī)偏好等的深入調(diào)查分析，為優(yōu)化就診服務(wù)流程提供可行性方案；做好各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間資源對接、協(xié)調(diào)工作，使患者合理“上轉(zhuǎn)”；當(dāng)患者處于急性病或手術(shù)后恢復(fù)期、危重癥穩(wěn)定期時(shí)，能順利轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和康復(fù)[1]。

2.3 協(xié)助完善轉(zhuǎn)診機(jī)制和構(gòu)建轉(zhuǎn)診工作平臺

首先，協(xié)助制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，完善轉(zhuǎn)診機(jī)制及流程。對有會(huì)診需求的患者，由醫(yī)務(wù)社工協(xié)調(diào)會(huì)診時(shí)間和人員，并向會(huì)診雙方發(fā)送會(huì)診安排[5]。其次，為解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者獲得連續(xù)性醫(yī)療的問題，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)建立轉(zhuǎn)診所需的“綠色通道”[6]，并由醫(yī)務(wù)社工協(xié)助各?？漆t(yī)生與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間成立轉(zhuǎn)診QQ群、微信群等平臺。這樣既能為醫(yī)護(hù)人員分擔(dān)行政工作，使其從日?，嵤轮薪夥懦鰜?，有更多時(shí)間專注于診療護(hù)理工作[7]，又能使患者得到及時(shí)有效的治療。再次，協(xié)助醫(yī)療信息共享云平臺建設(shè)，使患者就診信息、健康檔案等能在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)公認(rèn)共用，避免重復(fù)檢查，便于患者轉(zhuǎn)診后直接進(jìn)入治療階段[8]。最后，對病情穩(wěn)定但還需要繼續(xù)住院治療一定時(shí)間的患者，由醫(yī)務(wù)社工對其進(jìn)行合理“下轉(zhuǎn)”疏導(dǎo)與資源鏈接，使其在基層獲得連續(xù)性治療。

2.4 降低醫(yī)療成本

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，合理轉(zhuǎn)診服務(wù)的順利開展有利于降低患者平均住院天數(shù)、提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，而上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良好對接，對降低醫(yī)院成本能起到積極作用。例如，醫(yī)務(wù)社工在防止患者不合理滯留住院問題上，可通過個(gè)案工作，建立雙向轉(zhuǎn)診和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)間的協(xié)作來解決[9]。對患者而言，醫(yī)務(wù)社工可幫其聯(lián)系醫(yī)療救助，來彌補(bǔ)其因上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷差額而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，2008-2016年，S醫(yī)院為6萬余名貧困患者提供了醫(yī)療救助，救助金額累計(jì)達(dá)8000余萬元；僅2016年，該院得到救助的患者就有0.72萬人，占當(dāng)年全院出院總?cè)舜蔚?%左右，救助金額2 200余萬元[10]。

2.5 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)患間發(fā)揮著“橋梁紐帶”作用。通過醫(yī)務(wù)社工的介入，使醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行從生物人到社會(huì)人的診療，并對患者疑問做出有針對性的解答，有利于醫(yī)患間良好溝通及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。同時(shí)，這可以彌補(bǔ)醫(yī)患間的信息不對稱，提高醫(yī)患溝通的有效性和順暢性，并能降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)患糾紛和沖突產(chǎn)生的開支，提高患者滿意度[11]。通過醫(yī)務(wù)社工介入可以幫助患者從醫(yī)護(hù)人員那里獲取更多不僅僅關(guān)于病情的信息，能更好滿足患者心理、社會(huì)層面的需求[12]。

2.6 培訓(xùn)和管理醫(yī)務(wù)志愿者

目前，國內(nèi)配備醫(yī)務(wù)社工的醫(yī)院還不多，但分級診療要做到“以患者為中心”、對患者進(jìn)行更加人性化的健康照顧，僅靠部分三甲醫(yī)院的少量醫(yī)務(wù)社工顯然不夠。因此，可根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需求，由醫(yī)務(wù)社工來負(fù)責(zé)招募、培訓(xùn)、登記和管理醫(yī)務(wù)志愿者。通過“醫(yī)務(wù)社工＋志愿者”的方式，提高居民健康素養(yǎng)，使分級診療與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策有效落實(shí)。

3 討論與建議

雖然醫(yī)務(wù)社工在我國起步較晚，但其本土化、人性化等方面的探索并未停滯。就醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療實(shí)施而言，其目的在于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度的提升。未來對醫(yī)務(wù)社工的合理引入及可持續(xù)發(fā)展需做如下思考：（1）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診平臺建設(shè)與運(yùn)營需要醫(yī)務(wù)社工的持續(xù)介入與協(xié)助；（2）成立分級診療管理委員會(huì)并在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)采取垂直管理模式，醫(yī)務(wù)社工是其中不可或缺的要素；（3）醫(yī)保異地結(jié)算、醫(yī)?？ㄈ珖ㄓ每赡軙?huì)導(dǎo)致患者不在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診，醫(yī)務(wù)社工能擔(dān)任轉(zhuǎn)診流程優(yōu)化及提供合理就診選擇建議的“媒介”；（4）政府需明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)社工配比與職能，以增加醫(yī)療服務(wù)的人文關(guān)懷。