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    督灸治療強直性脊柱炎臨床效果的Meta分析

    2023-11-16 07:55:18明晶袁敏
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2023年30期
    關(guān)鍵詞:強直性脊柱炎督脈

    明晶 袁敏

    強 直 性 脊 柱 炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種常見的脊柱關(guān)節(jié)炎,主要影響內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)和肌腱附著處,伴有關(guān)節(jié)外癥狀,嚴(yán)重時會出現(xiàn)脊柱畸形和強直。AS 主要累及骶髂關(guān)節(jié)[1],臨床癥狀表現(xiàn)為背部、腰骶部及頸部的疼痛及僵硬感,并伴隨脊柱活動程度減小[2]。目前臨床對于AS 的治療主要以對癥治療,抑制炎癥活動為主,其常用藥物常引起胃腸道反應(yīng)及其他系統(tǒng)功能的損害[3],后續(xù)治療常因患者不能耐受藥物所致不良反應(yīng)而受影響[4]。經(jīng)過臨床試驗證實,中醫(yī)外治法對AS 具有特殊的治療效果,可顯著減輕軀體疼痛,提高患者生活質(zhì)量,而且沒有明顯的毒副作用[5]。近年來,將督灸用于治療AS 效果良好,督灸的獨特療效逐漸引起人們的重視[6]。督灸是在督脈的脊柱段上施灸助陽的一種中醫(yī)外治法[7],具有施灸面廣、溫通性強等特點,可達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕、鎮(zhèn)痛、助陽強骨等功效,是治療AS 的有效方法[8]。本研究對目前已發(fā)表的督灸治療AS 的RCTs 研究進(jìn)行Meta 分析,納入多個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析,探討督灸治療AS 的臨床效果,為臨床應(yīng)用督灸提供循證的基礎(chǔ)。

    1 資料與方法

    1.1 檢索

    檢索時間限定為建庫至2022 年8 月,以“督灸”“長蛇灸”“長龍灸”“火龍灸”“督脈灸”“強直性脊柱炎”為中文檢索詞,分別檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,以“Dumoxibustion”“moxibustion”“ank ylosing spondylitis”“AS”為英文檢索詞,分別檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EBSCO、Embase 數(shù)據(jù)庫。以知網(wǎng)為例,檢索策略如下:(督灸+長蛇灸+火龍灸+督脈灸)×(強直性脊柱炎)×(隨機對照+隨機+RCT)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)研究類型:已發(fā)表的隨機對照臨床試驗。(2)研究對象:有明確臨床診斷的AS 患者,不受脊柱炎類型、性別、年齡等限制。(3)干預(yù)措施:對照組接受常規(guī)治療,如口服非甾體抗炎藥和抗風(fēng)濕藥,療程2~3 個月。觀察組單獨使用艾灸治療或與常規(guī)治療相結(jié)合,艾灸的劑量和時間不限。(4)結(jié)局指標(biāo)(包含以下指標(biāo)數(shù)≥2):總體有效率;中醫(yī)癥候積分;視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分;枕-墻距;巴氏強直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI);指-地距;巴氏強直性脊柱炎活動指數(shù)(BASDAI);不良反應(yīng)發(fā)生報告(貧血、胃腸道反應(yīng)、皮疹、皮膚水泡、頭暈頭痛)。排除標(biāo)準(zhǔn)為(1)動物實驗。(2)對于重復(fù)出版物,避免文獻(xiàn)重復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)如下:不同類型的重復(fù)出版物會被優(yōu)先納入期刊文獻(xiàn),其次為會議論文,重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先納入發(fā)表時間晚的一篇。(3)數(shù)據(jù)不完整。(4)綜述、評論類文獻(xiàn)。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

    根據(jù)確定的檢索策略對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,并將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote 20,刪除重復(fù)文獻(xiàn),通過閱讀標(biāo)題和摘要及文獻(xiàn)類型,如與重復(fù)無關(guān)的研究、與強直性脊柱炎無關(guān)的研究、關(guān)于伴隨治療的研究、護(hù)理研究、動物實驗、文獻(xiàn)綜述和病例報告等,排除文獻(xiàn)。初步選擇后,檢索其余文獻(xiàn)的全文,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),通過閱讀全文對文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選。用Excel 軟件建立了收錄文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫,提取收錄對象的年齡、性別、病程等一般信息,每組樣本內(nèi)容、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療過程、結(jié)果測量等信息。2 名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn),并閱讀全文以尋找可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。有爭議的結(jié)果由雙方協(xié)商解決,必要時可咨詢第三位研究人員。在文獻(xiàn)選擇之后,提取包括作者、出版年份、研究類型、樣本量和影響因素等數(shù)據(jù)資料。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

    2 名研究者獨立采用Cochrane Handbook 的風(fēng)險評估對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[9]。評價內(nèi)容包括:(1)隨機序列的產(chǎn)生;(2)分配隱藏;(3)實施者與參與者雙盲;(4)不全的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù);(5)選擇性發(fā)表;(6)其他偏倚。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用Cochrane 協(xié)助網(wǎng)提供的RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。首先對納入研究采取異質(zhì)性檢驗,異質(zhì)性檢驗結(jié)果在I2<50%時表明研究具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;如果異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2≥50%時表明異質(zhì)性較高,采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析,對二分類變量資料采用相對危險度(risk ratio,RR),對連續(xù)性變量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Std mean difference,SMD)通過比較固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型結(jié)果進(jìn)行敏感性分析,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。納入文獻(xiàn)數(shù)>10 篇時需采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

    2 結(jié)果

    2.1 納入文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    全面檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫,共獲得文獻(xiàn)1 181 篇。經(jīng)過初篩和再次篩選,最終納入文獻(xiàn)共11 篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果,見圖1。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

    2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

    所納入的11 篇[10-20]文獻(xiàn)包括患者798 例,其中對照組有398 例,觀察組有400 例。常規(guī)治療方案:口服柳氮磺啶片或者甲氨蝶呤或美洛昔康片或非甾體抗炎藥,不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、皮膚水泡、頭暈頭痛。納入文獻(xiàn)基本特征,見表1。

    表1 納入文獻(xiàn)基本特征

    2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

    納入的11 篇文獻(xiàn)均為RCT,其中有6 篇[10-15]采用隨機數(shù)字表法分組,其余未提及具體隨機方法;11 篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏,1 篇提到失訪/退出[11],見圖2。

    圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

    2.4 Meta 分析結(jié)果

    2.4.1 中醫(yī)癥候積分 共有2 篇[10-11]文獻(xiàn)報道兩組治療AS 的中醫(yī)癥候積分情況,共128 例,其中觀察組65 例,對照組63 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示,研究之間的異質(zhì)性較大(I2=93%,P<0.01),采用隨機效應(yīng)模型,因納入研究較少,僅做描述性分析。結(jié)果顯示觀察組的中醫(yī)癥候積分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=7.07,95%CI(3.76,10.38),P<0.01]。見圖3。

    圖3 督灸治療AS-中醫(yī)癥候積分森林圖

    2.4.2 總體有效率 共有10 篇[10,12-19,21]文獻(xiàn)報道督灸治療AS 的有效率,共742 例,其中觀察組371例,對照組371 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示,研究之間的異質(zhì)性較小(I2=35%,P>0.01),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示觀察組的總體有效率優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.86,95%CI(0.81,0.91),P<0.01]。見圖4。

    圖4 督灸治療AS-總體有效率森林圖

    2.4.3 VAS 評分 共有8 篇[10-13,16-18,20]文獻(xiàn)報道兩組治療強直性脊柱炎的VAS 評分具體數(shù)據(jù),共570 例,其中觀察組286 例,對照組284 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示,研究之間的異質(zhì)性較大(I2=86%,P<0.01),采用隨機效應(yīng)模型,結(jié)果顯示觀察組的VAS 視覺模擬評分得分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.89,95%CI(0.33,1.46),P<0.01]。見圖5。

    圖5 督灸治療AS-VAS評分森林圖

    2.4.4 枕-墻距 共有4 篇[10,14,16,18]文獻(xiàn)報道兩組治療AS 的枕-墻距變化情況,共312 例,其中觀察組156 例,對照組156 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示,研究之間的異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.01),采用隨機效應(yīng)模型,結(jié)果顯示觀察組的枕-墻距改善情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.23,95%CI(0.33,2.14),P<0.01],見圖6。

    圖6 督灸治療AS枕-墻距森林圖

    2.4.5 指-地距 共有4 篇[10,14,16,18]文獻(xiàn)報道兩組治療AS 的指-地距變化情況,共312 例,其中觀察組156 例,對照組156 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示,研究之間的異質(zhì)性較大(I2=91%,P<0.01),采用隨機效應(yīng)模型,結(jié)果顯示觀察組的指-地距改善情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.14,95%CI(0.44,1.85),P<0.01]。見圖7。

    圖7 督灸治療AS指-地距森林圖

    2.4.6 BASDAI 評分 共有6 篇[11-13,15-16,18]文獻(xiàn)報道兩組治療AS 的BASDAI 評分變化情況,共438例,其中觀察組220 例,對照組218 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示,研究之間的異質(zhì)性較大(I2=100%,P<0.01),采用隨機效應(yīng)模型,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.81,95%CI(-0.69,10.32),P>0.05]。見圖8。

    圖8 督灸治療AS-BASDAI評分森林圖

    2.4.7 BASFI 評 分 共 有6 篇[11-13,15-16,18]文 獻(xiàn) 報道兩組治療AS 的BASFI 評分變化情況,共438 例,其中觀察組220 例,對照組218 例。整體的文獻(xiàn)分析顯示,研究之間的異質(zhì)性較大(I2=93%,P<0.01)采用隨機效應(yīng)模型,結(jié)果顯示觀察組的BASFI 評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.60,95%CI(0.61,2.59),P<0.01]。見圖9。

    圖9 督灸治療AS-BASFI評分森林圖

    2.4.8 不良反應(yīng)報告 共有2 篇[12,16]文獻(xiàn)進(jìn)行了不良反應(yīng)的報告,主要為胃腸道反應(yīng)、皮膚水泡,但均未造成嚴(yán)重的結(jié)果,經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚砗?,所有患者都能在療程結(jié)束后痊愈。

    2.5 發(fā)表偏倚分析

    當(dāng)文獻(xiàn)量大于10 篇時,采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表性偏倚。根據(jù)督灸治療AS 的臨床效果及VAS 評分繪制漏斗圖,漏斗圖顯示圖形左右不對稱,提示納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。見圖10。

    圖10 督灸治療AS-總體有效率漏斗圖

    3 討論

    3.1 督灸治療可以有效緩解AS 患者的疼痛等臨床癥狀

    近年來,AS 患者日益增多,但治療效果不佳,殘疾率不斷上升,對工作、生活產(chǎn)生影響,甚至導(dǎo)致失去勞動能力,進(jìn)一步影響心理健康,增加了個人和家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。AS 早期癥狀并不明顯,且多發(fā)于青壯年,故多數(shù)患者于疾病后期才得知已患疾病,而疾病后期病情惡化加劇,導(dǎo)致患者錯過最佳診療時機?,F(xiàn)代社會的發(fā)展,使多數(shù)患者了解到中醫(yī)綠色治療的重要性。督灸治療就是將生姜與灸法合用于督脈,在艾火的熱力作用下,綜合作用于人體,起到治病求本的目的[21]。疼痛是AS 主要外顯癥狀,馬永勝等[20]研究表明,AS 活動期患者接受督灸治療后疼痛緩解明顯。直接于疼痛部位施以督灸治療,使治療對癥于病所[22]。陳伯勝等[23]研究認(rèn)為,AS 其病在骨,歸于督脈病。艾灸可以刺激督脈中的陽氣,督脈是“陽脈之?!?,通過疏通陽經(jīng),調(diào)理臟腑之氣,來調(diào)控全身的陽氣[24]。在本研究所納入文獻(xiàn)中觀察組VAS 評分及中醫(yī)證候評分均明顯低于對照組。表明督灸治療后AS 患者疼痛明顯緩解。施灸于督脈,在熱量傳導(dǎo)后振奮陽氣,引領(lǐng)氣血運行,督灸中的藥物起到祛濕通絡(luò),重振督脈的功能。督灸是一種巧妙的治療方法,將經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物和艾灸結(jié)合在一起,通過對病變部位直接治療來治療AS 患者的“腎精虧損”[25]。

    3.2 督灸治療可以明顯降低AS 炎癥反應(yīng)、改善其關(guān)節(jié)活動度,提高其生活質(zhì)量

    AS 整個疾病過程都存在炎癥反應(yīng),本病發(fā)病特點就是附著點炎癥[26]。中醫(yī)認(rèn)為脊柱及兩側(cè)分布有督脈和足太陽膀胱經(jīng),督脈調(diào)節(jié)一身之陽氣、膀胱經(jīng)上有五臟六腑之背俞穴,可以調(diào)理五臟六腑功能[27]?;颊叩墓谴x水平能夠通過補腎強督來調(diào)節(jié),從而減輕免疫炎癥反應(yīng)。AS 是免疫性疾病,有研究表明,督灸可以有效地減輕機體的免疫反應(yīng)性炎癥損傷,降低炎癥指數(shù),調(diào)節(jié)機體的免疫功能,從而達(dá)到治療脊柱畸形的目的[28]。以督灸的綜合作用,刺激和調(diào)節(jié)經(jīng)脈,使經(jīng)絡(luò)與內(nèi)臟、足部關(guān)節(jié)外側(cè)相通、貫通內(nèi)外、運轉(zhuǎn)氣血、平衡陰陽、抵御疾病、調(diào)節(jié)虛實[29]。通過調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答性炎癥損傷,調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,降低骨質(zhì)破壞指數(shù),以控制疾病發(fā)展,調(diào)節(jié)機體免疫功能紊亂,改善脊柱畸形,提高患者的生活質(zhì)量。對不同AS 患者,督灸治療效果不一。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說,督灸的作用機理包括三方面:(1)消炎止痛,在AS 疾病的發(fā)展過程中,大量的實驗證明,督灸可以有效地減輕附著點疼痛;(2)通過對免疫-內(nèi)分泌的調(diào)控,證實了督灸具有良好的免疫調(diào)節(jié)效果,從而可以有效地緩解AS 帶來的疲勞;(3)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能,已有研究表明,艾灸能有效地調(diào)節(jié)人體神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽[30]。本次Meta 結(jié)果顯示,督灸治療后患者BASFI 評分、BASDAI 評分、枕-墻距、指-地距等指標(biāo)均明顯改善,表明督灸在緩解胸椎頸椎炎癥、改善關(guān)節(jié)活動度方面有顯著效果,在一定程度上降低患者致殘率,提高了生活質(zhì)量。BASIDAI 評分結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)意義,有待未來更進(jìn)一步探討。

    3.3 不足與展望

    本研究不足之處:(1)納入文獻(xiàn)質(zhì)量多數(shù)不高,無文獻(xiàn)提到使用盲法,雖然納入都為RCT 的文章,但均未詳細(xì)闡述隨機分配方法;(2)納入文獻(xiàn)的對照組干預(yù)措施并未統(tǒng)一,可能對觀察結(jié)果造成不同影響;(3)督灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法,實施地域均為中國,納入文獻(xiàn)無外文文獻(xiàn),具有一定局限性。

    綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)督灸在改善AS 患者的主要癥狀及疼痛程度上明顯優(yōu)于對照組,同時,督灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)綠色療法,有效控制疾病的活動,提高患者活動能力,在臨床治療中發(fā)揮著重要作用。督灸可以迅速減輕患者腰背疼痛,改善患者的生存質(zhì)量,提示中醫(yī)外治法治療強直性脊柱炎有廣泛的應(yīng)用價值,為強直性脊柱炎的治療提供了新思路。在未來研究中設(shè)計大樣本、多中心系統(tǒng)觀察,明確安全操作規(guī)范及禁忌證等,從而推廣督灸療法的臨床應(yīng)用。

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