電子病案在衛(wèi)生信息管理中的應(yīng)用分析

朱巖 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心 （北京 100044）

內(nèi)容提要： 隨著現(xiàn)代社會(huì)信息的高速發(fā)展，醫(yī)院的信息管理也在近幾年迅速發(fā)展了起來。在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的建設(shè)中，電子病案成為一項(xiàng)是非常重要的一項(xiàng)工程。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、文化、科技等方面不斷進(jìn)步，對(duì)公民安全與健康水平的關(guān)注度逐步提高，人民健康日益成為政府與社會(huì)的各界關(guān)注的核心熱點(diǎn)問題。自“十二五規(guī)劃”以來，特別是《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》頒布以來，保障人民健康成為重中之重。同時(shí)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化建設(shè)的發(fā)展，電子病案的重要地位凸顯出來。電子病案用數(shù)字化把患者的醫(yī)療信息全部整合到一起，它不同于傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案一樣所有的信息都是靜態(tài)的，它利用數(shù)字化拓展了病案的各種功能，并提高了病案的服務(wù)功能[1]。電子病案系統(tǒng)利用互聯(lián)網(wǎng)讓患者能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療信息有所掌握，它就是患者的一種載體，讓醫(yī)護(hù)人員能夠更好的為患者服務(wù)，是現(xiàn)代衛(wèi)生管理信息重要的標(biāo)志。

1.電子病案的概論

電子病案，顧名思義是把普通的病案電子化，也就是計(jì)算機(jī)形式的病案，它其中包含了患者的個(gè)人信息，醫(yī)生對(duì)患者的診治過程，護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理過程，以及患者需要檢驗(yàn)的項(xiàng)目以及檢驗(yàn)的結(jié)果等相關(guān)信息。電子病案就是在日常的醫(yī)院活動(dòng)中用電子信息來取代傳統(tǒng)的紙張病歷，它可以適應(yīng)于一切的醫(yī)療需求。電子病案有兩點(diǎn)顯著的特點(diǎn)：第一，它可以完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紙張病歷，紙張病歷所具有的功能它都能做到，而且它的功能也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越紙張病歷。第二，它的信息時(shí)間是很長(zhǎng)的，可以記錄一個(gè)人一生的所有信息，它不僅能記錄患者的醫(yī)療信息，還能記錄患者的查體包括免疫等身體信息。電子病案的系統(tǒng)是能夠從患者最開始的信息采集，到信息的保存，信息的加工，再到把信息傳送出去，讓患者得到服務(wù)的一個(gè)過程，電子病案系統(tǒng)是電子病案在日常的應(yīng)用中非常重要的工具。

2.關(guān)于電子病案所存在的問題

電子病案在日常的使用中仍存在諸多問題，其中最常見的是安全問題，突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①法律保障缺失。目前，電子病案還沒有一個(gè)具體的保障措施，有些問題沒有獲得法律認(rèn)可，也是阻礙電子病案發(fā)展的關(guān)鍵原因。②惡意復(fù)制。計(jì)算機(jī)里面的文件復(fù)制是很方便的，所以電子病案就存在著會(huì)被惡意復(fù)制的問題。③醫(yī)生的審查簽字問題。比如有的患者在醫(yī)院的時(shí)間很長(zhǎng)，但是醫(yī)生還是沒有給他們簽字審查，這就存在著很大的安全問題?，F(xiàn)在很多患者都有著很強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)，所以現(xiàn)在的醫(yī)療糾紛問題越來越多，當(dāng)發(fā)生這種糾紛的時(shí)候，患者的病歷就會(huì)被封存起來，但這時(shí)如果病歷沒有審查或者簽字的話，這份病歷就沒有法律效應(yīng)，那在這種醫(yī)療糾紛里醫(yī)院會(huì)是一個(gè)被動(dòng)的狀態(tài)，對(duì)醫(yī)院是很不利的。④患者信息保障缺失。患者的個(gè)人信息也是受法律保護(hù)的，所以電子病案需要有一套安全的體系來保障患者的信息不會(huì)被泄露。

3.電子病案在實(shí)際應(yīng)用中的優(yōu)越性

電子病案是醫(yī)療人員用來記錄患者終生的身體信息以及醫(yī)療情況的電子工具，它能夠完整并且客觀連續(xù)的反應(yīng)患者的身體變化以及在醫(yī)院的一個(gè)醫(yī)療過程，它是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者能夠進(jìn)行科學(xué)治療的一個(gè)基礎(chǔ)。電子病案技術(shù)將很多有關(guān)患者的信息進(jìn)行處理、加工，它使用起來方便快捷，還能將患者的資料進(jìn)行完整的傳輸，能夠?qū)υ\療產(chǎn)生很大的幫助，這是紙質(zhì)的病案所不具有的功能。由于電子病案能對(duì)患者的信息進(jìn)行全面的記錄，所以當(dāng)醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診療時(shí)它能為醫(yī)護(hù)人員提供全面的患者信息，例如，患者是異地就醫(yī)，如果是傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案，那醫(yī)護(hù)人員就無法得知這位患者之前的診療結(jié)果及用藥情況等醫(yī)療信息，但是電子病案就可以做到，它可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供患者之前的醫(yī)療記錄，它的診療結(jié)果及治療情況等詳細(xì)的信息，這樣既能方便患者本身對(duì)自己病癥的了解和把握，也能為醫(yī)護(hù)人員提供建議，進(jìn)而一步步實(shí)現(xiàn)以患者為中心的模式，提高醫(yī)院的質(zhì)量與效率[3]。所以，電子病案相對(duì)于紙質(zhì)病案來說在各個(gè)方面都是具有很大優(yōu)勢(shì)的，它能夠記錄患者不同的醫(yī)療信息，并且對(duì)病案的信息量是沒有要求的，也能從很大程度的減少患者的入院時(shí)間、而且還能對(duì)醫(yī)療過程有一個(gè)全面的監(jiān)督。病案實(shí)行電子化并不僅僅是紙質(zhì)病案的一個(gè)轉(zhuǎn)變，并不是簡(jiǎn)單的來減少醫(yī)護(hù)人員寫手病歷的工作強(qiáng)度和方便對(duì)信息的儲(chǔ)存和管理，而是為了整體提高醫(yī)院的醫(yī)療水平。方便信息分享與交流，這其中包括了醫(yī)院與醫(yī)院之間，醫(yī)院與患者之間，各種的醫(yī)療保險(xiǎn)和管理部門等之間的交流。將來如果能夠通過電子病案醫(yī)生就能與患者之間進(jìn)行交流，患者不去醫(yī)院就能得到診斷，那未來的遠(yuǎn)程教育以及遠(yuǎn)程的診療等都能一一實(shí)現(xiàn)。

電子病案對(duì)資料的保存價(jià)值，電子病案能夠確保患者們資料的完整并且準(zhǔn)確。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案平時(shí)在各個(gè)科室之間傳遞使用就會(huì)很容易損壞，比如字跡模糊，缺頁(yè)少頁(yè)，甚至病案會(huì)被丟失。并且紙質(zhì)的病案長(zhǎng)時(shí)間存放就會(huì)受環(huán)境的影響而發(fā)生霉?fàn)€的情況[5]。相對(duì)而言，電子病案就不會(huì)出現(xiàn)這種問題，電子病案保存在計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)庫(kù)之內(nèi)，使用方便并且資料不會(huì)丟失也不會(huì)發(fā)生霉?fàn)€的情況，資料能得到永久性的保存。即便是電腦偶爾會(huì)發(fā)生故障問題，也能得到恢復(fù)，并且電子病案是非常適合患者攜帶外出的，體積小、方便攜帶且儲(chǔ)存空間大。

電子病案的快捷性，現(xiàn)在處在一個(gè)社會(huì)高速發(fā)展的階段，無論是人們的生活節(jié)奏還是工作節(jié)奏都在不斷加快，醫(yī)護(hù)人員通過應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來進(jìn)行對(duì)患者的一種遠(yuǎn)程治療，互聯(lián)網(wǎng)能迅速的將患者的信息進(jìn)行傳遞，特別是遇到緊急情況的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員可以通過患者的電子病案迅速的了解患者的信息，并且及時(shí)的對(duì)患者做出診療，確保患者的生命安全。

4.未來電子病案的發(fā)展

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)院的信息建設(shè)離不開電子病案，它能夠進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院管理信息化向著臨床管理信息化前進(jìn)?，F(xiàn)代社會(huì)在不斷地發(fā)展與進(jìn)步，創(chuàng)新科學(xué)技術(shù)和改善現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系都是醫(yī)院方面的重中之重，醫(yī)院對(duì)于各個(gè)方面，特別是對(duì)患者的服務(wù)和治療質(zhì)量方面都要有更高的要求。醫(yī)院方面要以患者為工作中心，建立高效率的電子病案系統(tǒng)。電子病案為醫(yī)院的病案管理工作帶來了很大的優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大了病案管理工作的性質(zhì)。雖然現(xiàn)在的電子病案系統(tǒng)還存在著一些問題，但是也在不斷地創(chuàng)新和完善電子病案系統(tǒng)，在不久的將來，這些問題都會(huì)被妥善解決，電子病案系統(tǒng)也會(huì)越來越具有實(shí)用性。電子病案系統(tǒng)的前景很廣闊，它一定會(huì)為未來的衛(wèi)生信息管理做出巨大的貢獻(xiàn)。