嚴(yán)重低鉀血癥患者麻醉1例

趙宗貴+李國強(qiáng)+吳永光+劉子娟+楊玉娟

[摘要] 擇期手術(shù)嚴(yán)重低鉀血癥患者麻醉，因心律失常等風(fēng)險(xiǎn)通常會取消手術(shù)先補(bǔ)鉀，但治療困難的慢性嚴(yán)重低鉀血癥患者，術(shù)前口服氯化鉀，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測經(jīng)中心靜脈微量泵輸注高濃度氯化鉀是一種有效的麻醉方法。

[關(guān)鍵詞] 低鉀血癥；麻醉；中心靜脈；高濃度；補(bǔ)鉀

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0142-03

[Abstract] For the patients with severe hypokalemia undergoing anesthesia in selective surgery， due to risks such as arrhythmia， the surgery is usually canceled for potassium supplementation. However， for the patients with chronic severe hypokalemia who are difficult for treatment， the preoperative oral administration of potassium chloride and intraoperative close monitoring of micro-pump infusion of high concentrations of potassium chloride via central veins is an effective anesthetic method.

[Key words] Hypokalemia； Anesthesia； Central vein； High concentration； Potassium supplementation

鉀離子是人體電解質(zhì)的重要組成部分，在體內(nèi)的分布與平衡受到多種因素的干擾，它的失衡主要影響神經(jīng)、肌肉和心臟功能。其中低鉀血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂之一，嚴(yán)重低鉀血癥甚至危及生命，麻醉處理較棘手。我院2017年3月收治1例嚴(yán)重低鉀血癥報(bào)危急值的患者，外科術(shù)前口服氯化鉀并經(jīng)外周靜脈補(bǔ)鉀治療效果欠佳，現(xiàn)將麻醉處理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，49歲，心肺功能可，因雙側(cè)腹股溝疝于2017年3月5日入院。患者長期低鉀并每日口服氯化鉀緩釋片4.5 g，高鈣片2顆，優(yōu)甲樂2顆， 5年前因甲狀腺癌行兩次手術(shù)治療，其訴手術(shù)期間鉀曾低于2.0 mmol/L，患者訴平時(shí)感覺手大魚際肌麻時(shí)會口服氯化鉀。曾上省級醫(yī)院術(shù)后化療，但未查清低鉀原因，只進(jìn)行中心靜脈置管補(bǔ)鉀。

術(shù)前甲狀腺功能示游離甲狀腺素輕微升高（23.97 pmol/L，參考值12～22 pmol/L），抗甲狀腺球蛋白抗體升高（693.7 IU/mL，參考值0～115 IU/mL），抗甲狀腺過氧化酶抗體升高（40.95 IU/mL，參考值0～34 IU/mL），其余甲狀腺功能化驗(yàn)指標(biāo)正常。3月6日危急值報(bào)血鉀2.47 mmol/L，鈣鎂氯降低（鈣1.5 mmol/L，鎂0.54 mmol/L，氯97.1 mmol/L），ECG示竇性心律，HR 65次/min，電軸重度左偏，3月7日術(shù)前積極補(bǔ)鉀至2.67 mmol/L并交代患者口服氯化鉀緩釋片6 g，口服葡萄糖酸鈣口服液5支。

2017年3月8日患者入室，行右頸內(nèi)靜脈置管，中心靜脈血?dú)夥治?，?.5 mmol/L，腰硬聯(lián)合麻醉下行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，平面T6-S，中心靜脈補(bǔ)鉀，每小時(shí)1 g，共泵入10%氯化鉀 4 g，外周5% GS250 mL+硫酸鎂5g靜滴，鎂補(bǔ)完30 min后NS 100 mL+葡萄糖酸鈣5 g緩慢靜滴。中心靜脈2 g氯化鉀泵完后查動脈血?dú)夥治鍪锯浫詾?.5 mmol/L。為了便于觀察，患者術(shù)中完全清醒，補(bǔ)鎂時(shí)患者訴感覺發(fā)燒（體溫正常），握手有力，減慢補(bǔ)鎂速度癥狀明顯好轉(zhuǎn)。鎂補(bǔ)完30 min后補(bǔ)葡萄糖酸鈣，滴速偏快時(shí)心率會減慢。HR從65次/min降至52次/min，減慢補(bǔ)鈣后HR又恢復(fù)65次/min。術(shù)中生命體征及心電圖正常，術(shù)后送ICU繼續(xù)治療電解質(zhì)紊亂。

患者到ICU繼續(xù)補(bǔ)鉀，每小時(shí)0.8 g氯化鉀中心靜脈泵入。補(bǔ)硫酸鎂5 g，至2017年3月8日晚22點(diǎn)共13 g氯化鉀中心靜脈泵入完畢后，血?dú)夥治鍪狙?3.4 mmol/L。繼續(xù)中心靜脈泵氯化鉀3 g。但2017年3月9日早晨血鉀又很快下降至2.7 mmol/L，應(yīng)患者及家屬要求，患者轉(zhuǎn)回普通病房出院，2017年10月20日隨訪，患者臨床表現(xiàn)及服藥情況與疝修補(bǔ)術(shù)前相同。

2 討論

低鉀血癥可能引起肌肉軟弱無力，甚至呼吸困難。低鉀血癥還可引起心律失常，是心血管和腎臟不良預(yù)后的預(yù)測因子[1]，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。但低鉀血癥究境低到什么程度不宜進(jìn)行麻醉目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。也有學(xué)者認(rèn)為擇期手術(shù)的患者，血鉀濃度低于3.0 mmol/L的患者手術(shù)應(yīng)推遲施行[2]。嚴(yán)重低鉀患者麻醉處理一直是個(gè)棘手問題[3]。低鉀血癥患者的臨床表現(xiàn)不但取決于低血鉀程度，而且還取決于缺鉀發(fā)生的速度和時(shí)間。慢性缺鉀患者可達(dá)到嚴(yán)重程度而不一定有明顯的臨床癥狀[4]。此患者長期每日口服氯化鉀緩釋片4.5 g，術(shù)前仍報(bào)低血鉀危急值2.47 mmol/L，查看患者握手有力，心電圖基本正常。急性缺鉀患者臨床癥狀可能較明顯，趙龍德等[5]報(bào)道，一9歲小兒行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，心率進(jìn)行性下降至40次/min，予阿托品0.3 mg，心率變化不明顯，給腎上腺素5 μg后患兒HR升至80次/min，出現(xiàn)室性早搏二聯(lián)律，查動脈血?dú)夥治觯純貉?.67 mmol/L。

對術(shù)前不能完全糾正的低血鉀癥患者麻醉，充分評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合手術(shù)級別、手術(shù)時(shí)間，在ECG及多次血?dú)馍瘷z查監(jiān)測下，根據(jù)術(shù)前缺鉀程度邊補(bǔ)鉀邊手術(shù)，備好急救團(tuán)隊(duì)仍可安全渡過圍手術(shù)期?；颊咝须p側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間不長，行腰硬聯(lián)合麻醉（備急救插管），患者清醒便于術(shù)中和患者溝通，發(fā)現(xiàn)早期潛伏的臨床表現(xiàn)。endprint

補(bǔ)鎂偏快患者訴有發(fā)燒的感覺，及時(shí)減慢補(bǔ)鎂癥狀明顯好轉(zhuǎn)。鎂是維持人體生命活動的必需元素，是細(xì)胞內(nèi)僅次于鉀離子的第二大陽離子及人體內(nèi)第四大陽離子，參與了機(jī)體新陳代謝中上百種酶反應(yīng)，能影響鉀、鈉、鈣離子的細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移，維持細(xì)胞膜的電勢，調(diào)節(jié)神經(jīng)、肌肉興奮性，在維持腦、骨骼肌等器官組織功能中有著重要生理作用[6]，快速補(bǔ)鎂患者訴臉部有發(fā)燒的感覺可能與此有關(guān)，患者清醒醫(yī)患語言溝通能協(xié)助醫(yī)生術(shù)中調(diào)整補(bǔ)鎂速度。低鎂血癥通過影響細(xì)胞內(nèi)鈣離子的流動性，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞陽離子通道活性及心肌收縮力，影響心肌興奮收縮偶聯(lián)，與心血管事件發(fā)生率明顯相關(guān)，引起QT 間期延長，發(fā)生室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，甚至心室顫動。此患者合并低鎂血癥，補(bǔ)鉀同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鎂。

補(bǔ)鈣偏快時(shí)心率減慢可能因?yàn)樾募∈湛s與心室肌平臺期鈣離子的內(nèi)流有關(guān)，靜脈補(bǔ)鈣要注意監(jiān)測心率，防止心率減慢甚至停搏。此患者5年前因甲狀腺癌行兩次手術(shù)治療，劉建等[7]對甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，認(rèn)為甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的主要原因是惡性腫瘤、雙側(cè)病變、手術(shù)時(shí)間長、清掃中央組淋巴結(jié)等可能引起甲狀旁腺血供障礙或其本身破壞。認(rèn)為甲狀腺手術(shù)后早期低鈣血癥多數(shù)情況下屬于自限性，如無相應(yīng)癥狀無需特殊處理。晚期和永久性低鈣血癥主要是由于甲狀旁腺功能減退所致，多有明顯的臨床癥狀，應(yīng)該盡早、足量、合理補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑，

補(bǔ)鉀不能只根據(jù)血清鉀多少，要結(jié)合低鉀原因，ECG改變，目標(biāo)是糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀而不僅是血鉀濃度，血鉀進(jìn)入細(xì)胞需要10多個(gè)小時(shí)的時(shí)間，有時(shí)需要4～6 d，甚至更長的時(shí)間，不能操之過急[8]。高濃度靜脈補(bǔ)鉀要求患者尿量每小時(shí)30 mL以上[9]，對嚴(yán)重低鉀血癥病人深靜脈置管微量泵輸注高濃度氯化鉀安全可靠[10]，高效省時(shí)且不增加輸液。一般頸內(nèi)及鎖骨下靜脈補(bǔ)鉀每小時(shí)不超過1 g，股靜脈每小時(shí)不超過1.5 g。但也有學(xué)者在嚴(yán)密監(jiān)測下研究短期內(nèi)大劑量氯化鉀補(bǔ)充，如 10 min內(nèi)補(bǔ)充1.5 g，1 h內(nèi)補(bǔ)充 4 g，24 h內(nèi)補(bǔ)充 40 g等[11]。低鉀血癥患者術(shù)前口服+靜脈補(bǔ)鉀副作用小，治療更安全，此患者術(shù)前口服氯化鉀緩釋片6 g及術(shù)中術(shù)后深靜脈置管補(bǔ)鉀生命征平穩(wěn)安全出院。

低鉀血癥是由多種不同機(jī)制引起的一種臨床常見疾病[12]，此患者曾在上級醫(yī)院化療未能查清低鉀病因，在我院查清低鉀原因再做疝修補(bǔ)術(shù)不切實(shí)際，患者飲食正常，每日口服4.5 g氯化鉀緩釋片仍報(bào)低血鉀危急值，可能機(jī)體腎或腸排鉀過多[13]，但通過此排鉀機(jī)制確診慢性低鉀血癥充滿了挑戰(zhàn)[14]。長期低鉀可能的因素有甲亢合并低鉀性周期性麻痹，患者甲狀腺癌術(shù)后服優(yōu)甲樂，無甲亢癥狀，心率65次/min左右，甲狀腺功能檢驗(yàn)指標(biāo)示T3、T4基本正常，是否甲亢合并低鉀性周期性麻痹有待進(jìn)一步證實(shí)。此病例臨床表現(xiàn)為低鉀、低鈣、低鎂，與Gitelman 綜合征類似，是一種常染色體隱性遺傳性疾病，確診需要基因診斷[15-16]。

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（收稿日期：2017-09-25）endprint