吞咽與認(rèn)知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙患者的療效觀察

甘泉+朱偉珍+盧麗麗+陳光

[摘要] 目的 探討吞咽與認(rèn)知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙患者的療效。 方法 選取內(nèi)科就診的腦梗死后吞咽障礙并認(rèn)知功能障礙患者86例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各43例。兩組均酌情予以控制顱內(nèi)壓、降血壓、控制血糖和降血脂、拮抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦組織等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組予以單純的吞咽功能訓(xùn)練，干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用認(rèn)知功能訓(xùn)練，兩組患者均干預(yù)12周。觀察并比較兩組患者干預(yù)前與干預(yù)12周后吞咽和認(rèn)知功能指標(biāo)的變化。 結(jié)果 干預(yù)12周后，兩組藤氏評(píng)分較治療前均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預(yù)組藤氏評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組LOTCA評(píng)分和積木試驗(yàn)評(píng)分與治療前對(duì)比均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預(yù)組LOTCA評(píng)分和積木試驗(yàn)評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 吞咽與認(rèn)知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙患者的療效確切，能加快吞咽功能的提高與康復(fù)，減少或延緩其認(rèn)知功能下降，改善其認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；吞咽功能障礙；認(rèn)知功能障礙；吞咽功能訓(xùn)練；認(rèn)知功能訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] R74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）35-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of swallowing and cognitive function combined training on patients with swallowing and cognitive dysfunction after cerebral infarction. Methods A total of 86 patients with dysphagia and cognitive dysfunction after cerebral infarction admitted in the Department of Internal Medicine were selected and randomly divided into intervention group（n=43） and control group（n=43）. Both groups of patients were treated with conventional drugs for cerebral infarction， including the controls of intracranial pressure， blood pressure， blood glucose and blood lipids， anti-platelet aggregation， nourishing and protecting brain cells. The patients in the control group were trained with simple swallowing function. The patients in the intervention group were trained with cognitive function on the basis of the treatment in the control group. The two groups were intervened for 12 weeks. The changes of swallowing and cognitive function indexes were observed and compared between the two groups before and after 12 weeks of intervention. Results After 12 weeks of intervention， the vine's scores of the two groups were significantly increased compared with those before intervention（P<0.05 or P<0.01）. The increase rate of the intervention group was more obvious than that of the control group（P<0.05）. The LOTCA scores and building block scores in both groups were significantly higher than those before intervention（P<0.05 or P<0.01）. And the increase rate of the intervention group was more obvious than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The combination training of swallowing and cognitive function in the treatment of swallowing and cognitive dysfunction in patients with cerebral infarction is effective， which can promote the recovery of swallowing function， can significantly delay the decline in cognitive function of patients and improve the cognitive function.

[Key words] Cerebral infarction； Swallowing dysfunction； Cognitive dysfunction； Swallowing function training； Cognitive function trainingendprint

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，以中老年人多見，癥狀以神經(jīng)及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為主。吞咽障礙是腦梗死后較嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為51%～70%，在吞咽障礙的患者中，大部分伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，這直接影響患者吞咽功能的康復(fù)[1，2]。目前對(duì)腦梗死患者的康復(fù)訓(xùn)練主要集中于患肢功能康復(fù)，而對(duì)腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練的研究較少。對(duì)于合并認(rèn)知功能缺損的腦梗死后吞咽障礙患者，予以單純的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后，其吞咽功能障礙的恢復(fù)仍欠理想，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)吞咽與認(rèn)知功能聯(lián)合訓(xùn)練對(duì)腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙的改善作用更有效[3，4]。本研究觀察了吞咽與認(rèn)知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年1月～2016年12月我院門診治療的86例腦梗死后吞咽障礙并認(rèn)知功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)相符[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查確診；（2）患者首次發(fā)病、意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；（3）存在不同程度的吞咽和認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）單純的吞咽或認(rèn)知功能障礙者；（2）文盲、失語(yǔ)、失認(rèn)或聽力明顯下降者。采用拋硬幣法將患者分為兩組，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

兩組均酌情予以控制顱內(nèi)壓、降血壓、控制血糖和降血脂、拮抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦組織等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者予以單純的吞咽功能訓(xùn)練，包括：（1）口顏面功能訓(xùn)練：進(jìn)行舌、軟腭、舌骨等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高舌骨肌群肌力，改善舌運(yùn)動(dòng)幅度及力量，增加吞咽時(shí)咽腔內(nèi)壓力，15 min/次，1次/d；（2）感覺刺激：應(yīng)用冰刺激舌根、咽后壁、軟腭等部位，改善咽部感覺及咽反射，10 min/次，1次/d。干預(yù)組患者加以認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括：（1）注意力訓(xùn)練：采用猜測(cè)游戲、電腦游戲、迷宮、視覺跟蹤等方法進(jìn)行；（2）記憶力訓(xùn)練：采用圖片記憶、背數(shù)、圖像再生、短文復(fù)述、詞語(yǔ)配對(duì)等方法進(jìn)行；（3）語(yǔ)言交流功能訓(xùn)練：采用閱讀和描述圖片、漫畫書刊等內(nèi)容進(jìn)行；（4）計(jì)算力訓(xùn)練：設(shè)計(jì)一些與患者的日常生活有關(guān)的內(nèi)容，如模擬超市購(gòu)物、餐館點(diǎn)菜等讓患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)運(yùn)算進(jìn)行計(jì)算力訓(xùn)練，并根據(jù)訓(xùn)練結(jié)果逐漸提高訓(xùn)練的難度；（5）思維推理訓(xùn)練：安排與日常生活有關(guān)的問題，如分食物、安排行程等讓患者解決，進(jìn)行思維推理訓(xùn)練。兩組患者均干預(yù)12周。評(píng)估并判斷兩組干預(yù)前后吞咽功能和認(rèn)知功能指標(biāo)的變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評(píng)估[6] 采用藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法，7級(jí)為正常，評(píng)分12分，每級(jí)遞減2分，1級(jí)評(píng)分0分。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)估[7，8] 以洛文斯頓成套測(cè)驗(yàn)（LOTCA）量表和積木試驗(yàn)兩種方法判斷其認(rèn)知功能。LOTCA量表總分91分，內(nèi)容主要是思維運(yùn)作、知覺、定向力和視運(yùn)動(dòng)組織等4項(xiàng)檢查等。積木試驗(yàn)總分24分，采用簡(jiǎn)易的四塊方塊，積木上標(biāo)紅色和白色，按照?qǐng)D案卡片中積木顏色進(jìn)行積木拼裝，LOTCA量表和積木試驗(yàn)分?jǐn)?shù)的越高均提示認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藤氏評(píng)分比較

干預(yù)前兩組藤氏評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，兩組藤氏評(píng)分較治療前均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預(yù)組藤氏評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組LOTCA評(píng)分和積木試驗(yàn)評(píng)分比較

干預(yù)前兩組LOTCA評(píng)分和積木試驗(yàn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，兩組LOTCA評(píng)分和積木試驗(yàn)評(píng)分較治療前均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預(yù)組LOTCA評(píng)分和積木試驗(yàn)評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著老齡人口的增加及日常飲食成分的變化，腦梗死發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病后影響患者日常工作生活，病情嚴(yán)重可危及生命。腦梗死經(jīng)治療后除了存在較高的致殘率及死亡率以外，常常還會(huì)遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥，其中吞咽和認(rèn)知功能障礙相對(duì)較常見[9-12]。對(duì)于合并認(rèn)知功能缺損的腦梗死后吞咽障礙患者，予以單純的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后，其吞咽功能障礙的恢復(fù)仍欠理想，這主要是由于與吞咽活動(dòng)與患者認(rèn)知功能，特別是患者對(duì)食物感知、接觸與攝食的程序、進(jìn)食動(dòng)作功能障礙密切有關(guān)；認(rèn)知功能障礙的患者因注意力不集中，對(duì)食物反應(yīng)淡漠，判斷力較差、信息感知及配合能力欠佳，患者往往伴有明顯的攝食困難、沒有進(jìn)食欲望、不能納食等癥狀，嚴(yán)重影響其攝食過程，且患者的感知覺、注意力的下降易引起誤吸，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生窒息危及生命。認(rèn)知功能的改善可使患者更好地利用吞咽模式，間接促進(jìn)與加快患者吞咽功能的提高與恢復(fù)，有利于提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使得患者盡快回歸家庭和社會(huì)[13-18]。

本研究認(rèn)知功能訓(xùn)練主要通過語(yǔ)言交流、注意力、計(jì)算力、記憶力和思維推理訓(xùn)練等這幾個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行綜合性的信息刺激，刺激信號(hào)整合后可不斷刺激認(rèn)知功能相關(guān)功能區(qū)，使得讓患者作出相應(yīng)的應(yīng)激對(duì)策；認(rèn)知功能訓(xùn)練有利于患者大腦血液的流動(dòng)加速，使得大腦側(cè)支循環(huán)加快建立，有利于健側(cè)或病灶周圍大腦細(xì)胞的功能重建或代償，以最大程度發(fā)揮大腦的有關(guān)“重塑”“代償”的功能，激活并重建起新的神經(jīng)認(rèn)識(shí)通路，使得患者認(rèn)知功能的受損減輕[19-23]。實(shí)施認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，最終建立起新的副信息處理、加工和分析的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路，不僅可促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)，更能從整體提高患者康復(fù)效果，縮短康復(fù)療程[13，24-28]。郎紅娟等[25]研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知及吞咽功能的訓(xùn)練聯(lián)合心理疏導(dǎo)對(duì)腦梗死吞咽功能障礙和認(rèn)知功能缺損的患者的康復(fù)具有積極的改善作用，更利于患者認(rèn)知及吞咽功能障礙的恢復(fù)。本研究中干預(yù)12周后，干預(yù)組藤氏評(píng)分上升幅度與對(duì)照組干預(yù)后相比更顯著。表明腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙患者予以吞咽與認(rèn)知功能聯(lián)合訓(xùn)練能促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)；同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者LOTCA評(píng)分和積木試驗(yàn)評(píng)分上升幅度與對(duì)照組比較亦更顯著。表明吞咽與認(rèn)知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙患者能明顯延緩患者認(rèn)知功能下降，改善其認(rèn)知功能。我們推測(cè)對(duì)腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙患者予以吞咽與認(rèn)知功能聯(lián)合訓(xùn)練，可促進(jìn)不斷刺激海馬回路認(rèn)知功能區(qū)，不僅可加強(qiáng)分析處理問題能力，減輕或延緩患者認(rèn)知功能的損害程度，而且可促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)，更能從整體提高患者康復(fù)效果，縮短康復(fù)療程。endprint

總之，吞咽與認(rèn)知功能聯(lián)合訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽并認(rèn)知功能障礙患者的療效確切，能加快吞咽功能的提高與康復(fù)，減少或延緩其認(rèn)知功能下降，改善其認(rèn)知功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ballard C，Rowan E，Stephens S，et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke：Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age[J]. Stroke，2003，34（10）：2440-2444.

[2] 文清，郭克鋒，王俊卿，等. 腦梗死后認(rèn)知一情感、感覺缺損對(duì)吞咽功能恢復(fù)的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（4）：330-332.

[3] Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J]. Arch Phys Med Rehabil，2001， 82（5）：677-682.

[4] 汪潔. 吞咽的生理機(jī)制與卒中后吞咽障礙[J]. 中國(guó)卒中雜志，2007，2（3）：220-225.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[6] 竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：8.

[7] 姜敏，劉斌.腦卒中患者認(rèn)知障礙研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，36（3）：289-292.

[8] 陳生弟，樊東升，高旭光，等.中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2006， 45（2）：171-173.

[9] Naruishi K，Kunita A，Kubo K，et al. Predictors of improved functional outcome in elderly inpatients after rehabilitation：A retrospective study[J].Clin Interv Aging，2014，9（3）：2133-2141.

[10] 葉芊，單春雷.認(rèn)知功能對(duì)吞咽障礙的影響初探[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（12）：958-960.

[11] 董力微，周敏，王勤儉，等.認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)護(hù)理對(duì)急性期腦卒中患者吞咽障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（11）：845-847.

[12] 張芳，程曉榮.認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（12）：961-962.

[13] Leelamanit V，Limsakul C，Geater A.Synchronized electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia[J]. Laryngoscope，2002，112（12）：2204-2210.

[14] Freed ML，F(xiàn)reed L，Chatburn RL，et al. Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke[J]. Respir Care，2001，46（5）：466-474.

[15] Broadley S，Croser D，Cottrell J，et al. Predictors of prolonged dysphagia following acute stroke[J]. J Clin Neurosci，2003，10（3）：300-305.

[16] Christiaanse ME，Mabe B，Russell G，et al. Neuromuscular electrical stimulation is no more effective than usual care for the treatment of primary dysphagia in children[J].Pediatr Pulmonol，2011，46（6）：559-565.

[17] Heijnen BJ，Speyer R，Baijens LW，et al. Neuromuscular electrical stimulation versus traditional therapy in patients with Parkinsons disease and oropharyngeal dysphagia：Effects on quality of life[J]. Dysphagia，2012，27（3）：336-345.

[18] 魏小利，袁媛，徐亞紅.認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（22）：149-151.

[19] 雷舜英，孔祥鋒，馮樹花. 認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者康復(fù)的影響研究[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2015，21（16）：2392-2393.

[20] Rabadi MH，Rabadi FM，Edelstein L，et al. Cognitively impaired stroke patients do benefit from admission to an acute rehabilitation unit[J]. Arch Phys Med Rehabil，2008， 89（3）：441-448.endprint

[21] Bocti C，Legault V，Leblanc N，et al. Vascular cognitive impairment：Most useful subtests of the Montreal Cognitive Assessment in minor stroke and transient ischemic attack[J]. Dement Geriatr Cogn Disord，2013，36（3-4）：154-162.

[22] Cumming TB，Churilov L，Linden T，et al. Montreal Cognitive Assessment and Mini-Mental State Examination are both valid cognitive tools in stroke[J]. Acta Neurol Scand，2013，128（2）：122-129.

[23] Sameniene J，Krisciunas A，Endzelyte E.The evaluation of the rehabilitation effects on cognitive dysfunction and changes in psychomotor reactions in stroke patients[J].Medicina（Kaunas），2008，44（11）：860-870.

[24] 黃娣. 認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中后吞咽障礙患者功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（24）：69-70.

[25] 郎紅娟，朱銀星.腦卒中吞咽障礙合并認(rèn)知功能缺損的康復(fù)訓(xùn)練[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（1）：5-7.

[26] 張穎，秦健秀，張艷明.吞咽障礙并認(rèn)知功能障礙的卒中患者的康復(fù)評(píng)定[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（7）：16-18.

[27] Mayer V. The challenges of managing dysphagia in brain-injured patients[J]. Br J Community Nuts，2004，9（2）：67-73.

（收稿日期：2017-08-30）endprint