1例氣管食管瘺患者在機(jī)械通氣中的護(hù)理對(duì)策

（湖北省荊門(mén)市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王 林 盧 波）

氣管食管瘺（TEF）是由于氣管內(nèi)導(dǎo)管的壓迫、摩擦使氣管壁發(fā)生壞死，并向后穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[1]。氣管、支氣管食管瘺分為兩類(lèi)：先天性及獲得性[2,3]。獲得性氣管、支氣管食管瘺中醫(yī)源性為主要因素，氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較多[2-4]。后天獲得性食管氣管瘺最常見(jiàn)的原因是食管癌[5]。存活率低，生存質(zhì)量差，患者患病時(shí)出現(xiàn)大咯血，出現(xiàn)難以控制的吸入性肺炎，行機(jī)械通氣時(shí)正壓氣體經(jīng)瘺口進(jìn)入消化道致肺泡有效通氣量不足，產(chǎn)生低氧血癥和CO2潴留等并發(fā)癥[6]。2017年2月，我科收治1例食管癌并發(fā)氣管食管瘺患者，行氣管插管、機(jī)械通氣等對(duì)癥治療，病情出現(xiàn)危急變化，經(jīng)妥善處理后得以穩(wěn)定，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，57歲?？┭虼?，于2017年2月9日急診入院。入院時(shí)體溫36℃，心率128次/分，呼吸28次/分，血壓148/79毫米汞柱，脈搏血氧飽和度80%，淺昏迷，面色發(fā)紺，呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音，腹平軟，肝、脾肋下未觸及。查血?dú)夥治鎏崾荆篜H7.23；PCO272.7毫米汞柱；PO269毫米汞柱；經(jīng)口氣管插管可吸出大量暗紅色血性液，予呼吸機(jī)輔助呼吸，甲強(qiáng)龍靜滴減輕水腫，氨茶堿平喘，予止血、抗感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等對(duì)癥治療。行機(jī)械通氣后，預(yù)設(shè)潮氣量和監(jiān)測(cè)潮氣量相差100～150毫升，進(jìn)行性下降，腹部膨隆進(jìn)行性加重，平臺(tái)壓增高，聽(tīng)診雙肺呼吸音證實(shí)氣管插管位置正確。行胃腸減壓引出大量氣體，疑似“氣管食管瘺”，行胸腔閉式引流術(shù)大量氣泡溢出，持續(xù)排氣。患者平臺(tái)壓逐漸下降，潮氣量上升，達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量，通氣改善。于2月10日，行CT檢查，考慮食管占位性病變。于2月11日行氣管切開(kāi)，經(jīng)床邊纖支鏡檢查，結(jié)合胃管注入造影劑行床邊X線檢查，提示氣管食管瘺，瘺口位于支氣管隆突左側(cè)。于2月12日再發(fā)大咯血，家屬放棄治療出院。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 排氣裝置 由于食管氣管瘺的存在，機(jī)械通氣時(shí)一部分正壓氣體必然要通過(guò)瘺口進(jìn)入胃腸道，使胃腸充氣，腹壓增高，膈肌上抬，肺順應(yīng)性下降至平臺(tái)壓升高、通氣量不足。為使這些氣體及時(shí)排除，降低腹腔壓力，我們將胃管接胸腔閉式引流瓶持續(xù)引流大量氣泡，建立持續(xù)排氣通道。對(duì)于腹脹，我們采用腹帶加壓包扎腹部的方法，利用體外壓力，使氣體從胃管經(jīng)胸腔閉式引流瓶排除，減少其進(jìn)入腸道[3]。

2.2 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 降低呼吸末正壓通氣，減少漏氣量，密切觀察潮氣量及平臺(tái)壓，肺順應(yīng)性。當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)低分鐘通氣量報(bào)警或呼吸管路脫落時(shí)，在排除呼吸回路及氣囊的原因后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整氣管插管的位置，保證患者呼吸需要，為搶救贏得時(shí)間[6]。

2.3 氣管插管護(hù)理 及時(shí)與醫(yī)生共同確認(rèn)氣管插管的位置，給予標(biāo)識(shí)并妥善固定，防止導(dǎo)管移位[7]。為了防止導(dǎo)管移位或拔管，采取相應(yīng)3個(gè)措施：①妥善固定氣管插管，并將氣管插管外漏刻度用記號(hào)筆標(biāo)注，班班交接。②每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力，防止氣囊壓造成氣管黏膜損傷，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙最小的壓力[8]。當(dāng)氣囊壓力在37毫米汞柱時(shí)完全可阻斷血液，因此氣囊壓力維持在20～30毫米汞柱可接受的最高氣囊壓力[9]。③合理使用保護(hù)性約束。

3 小結(jié)

氣管食管瘺是一種較少的并發(fā)癥。行機(jī)械通氣時(shí)正壓氣體經(jīng)瘺口進(jìn)入消化道致肺泡有效通氣量不足，平臺(tái)壓增高，我們應(yīng)積極采取護(hù)理對(duì)策，建立排氣通道，為患者進(jìn)一步治療贏得寶貴時(shí)間。