從“血不利則為水”論下肢深靜脈血栓形成的治療

王有玲，周毅平

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州市中醫(yī)院，廣州 510130)

下肢深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，是肺栓塞的主要病因，是血管外科的常見病、多發(fā)病。目前本病的西醫(yī)治療主要包括抗凝、手術(shù)取栓、溶栓和機(jī)械消融、介入手術(shù)等方法[1]。經(jīng)典的單純抗凝、手術(shù)取栓以及系統(tǒng)溶栓治療的臨床療效及安全性都不盡人意。介入治療臨床療效顯著，然費(fèi)用高昂。故尋求一種高效價廉的治療方法實(shí)為臨床所需，而中醫(yī)藥治療在這方面不失為佳選。但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用活血化瘀利水法治療下肢深靜脈血栓形成，臨床療效多有局限。遂博采古今醫(yī)家之所長，認(rèn)為可以從“血不利則為水”論治此病，并認(rèn)為“血不利則為水”之治法精要，不僅在于“活血化瘀”更在于“溫陽化氣”。

1 下肢深靜脈血栓形成的病因病機(jī)

下肢深靜脈血栓形成屬于中醫(yī)學(xué)“股腫”“瘀血流注”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病是由各種原因所致瘀血內(nèi)生、阻于脈絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢、陽氣受阻、營血回流障礙、血瘀水停、水津外溢所致，從而形成血水同病的病機(jī)。其中，氣血陰陽不足、外感邪氣以及痰濕瘀壅阻、外傷經(jīng)絡(luò)受損均可導(dǎo)致血行不暢，影響氣機(jī)升降、陽氣受阻、氣化不行而發(fā)為本病。

2 “血不利則為水”理論探討

2.1 “血不利則為水”來源考

“血不利則為水”理論最早見于《金匱要略·水氣病脈證并治》:“師曰:寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，跌陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則水腫。少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！痹诖藦堉倬疤岢隽恕把焕麆t為水”這一著名論點(diǎn)，并開創(chuàng)了活血利水法治療水氣病的先河。該觀點(diǎn)論述了血水的關(guān)系，認(rèn)為二者在生理上血水同源，病理上血水代謝相互影響。正如唐容川《血證論》中言:“血病不離乎水，水病不離乎血?！庇纱丝梢?，血、水二者之間存在著相互為用、互相轉(zhuǎn)化、交互為病的關(guān)系。

2.2 “血不利則為水”學(xué)說考

《內(nèi)經(jīng)》已有瘀血導(dǎo)致水腫的病理認(rèn)識?！鹅`樞·百病始生》曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”并提出“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”(《素問·湯液醪醴論》)“陳則除之者，去血脈也”(《靈樞·小針解》)； “先瀉其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也”(《靈樞·水脹》)，即祛瘀通絡(luò)以利水消腫的治療原則。《金匱要略·水氣病脈證論治》首次用活血利水藥治療水氣病，書中所記載的治療厥而皮水的蒲灰散(據(jù)考當(dāng)系蒲黃)，即“以蒲黃消經(jīng)絡(luò)之滯、利小便為君，滑石開竅利水以佐之”，恰與水氣病中水瘀交阻的病機(jī)吻合。從《金匱要略》其他篇章亦可以看出，張仲景在治療水液代謝失常疾病中活血藥物的運(yùn)用，如婦人雜病篇以大黃甘遂湯治婦女“水與血俱結(jié)在血室”?，F(xiàn)代學(xué)者更是將“血不利則為水”的臨床運(yùn)用推到更高的程度。有研究認(rèn)為，“血不利”是多種瘀血狀態(tài)的統(tǒng)稱[2]，“血不利則為水”中的“水”，是指因“血不利”而使津液輸布、代謝失常導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，包括水液泛溢肌膚、按之沒指、有形可尋的水腫，血行不暢、血溢脈外所致的臟腑組織黏膜充血水腫，由血脈滲入體腔內(nèi)的積液如胸水、腹水、心包積液等?；凇把焕麆t為水”建立起來的活血利水法，目前廣泛應(yīng)用于心肺腎肝腦等各型水腫的治療[3]。

由此可推斷，古今各大醫(yī)家和學(xué)者的傳統(tǒng)觀點(diǎn)普遍認(rèn)為“血不利則為水”，即血瘀水停，血瘀和水停，兩者互為因果，因此其治重在“活血化瘀利水”。

2.3 “血不利則為水”學(xué)說之我見

《金匱要略·水氣病脈證并治》論述到：“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治。先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下。”血分深而難通，血不通則水不行，故曰難治，在治療時不能單純治血，而應(yīng)該先治水。正如唐容川《血證論》中言:“凡調(diào)血，必先治水。”水腫是機(jī)體水液氣化失常的表現(xiàn)，水與氣密切相關(guān)，氣行則水行，氣停則水聚。中醫(yī)文獻(xiàn)對水病論述多強(qiáng)調(diào)氣的重要性。如《金匱要略》把水腫命名為水氣，亦是突出氣在水腫病理上的重要作用，并提出“轉(zhuǎn)大氣”為氣分病的治則，開水病從氣論治之先河。張景岳提出“水氣本為同類”“氣化水自化”“水不能化，因氣之虛”的觀點(diǎn)，治療上倡言“凡治腫者，必先治水；治水者，必先治氣”。唐容川亦認(rèn)為：“氣與水本屬一家”“病氣即病水”“治氣即是治水”。

水不自行，賴氣以動。人體水液代謝是以肺、脾、腎三臟協(xié)作，維持人體水液代謝的動態(tài)平衡。病理狀態(tài)下，五臟陽氣衰竭，陽虛不能化氣行水，全身氣化功能障礙，勢必導(dǎo)致水液在體內(nèi)出入升降的失調(diào)，從而形成津液充廓的病理改變[4]?！吨T病源候論》云:“血水相并，津液壅澀，脾胃衰弱者，水氣流溢，變?yōu)樗[。”古人早已指出內(nèi)傷不足、外感病邪均可“傷于陽氣，不能運(yùn)行，則營血停滯”，導(dǎo)致津氣失常，變生“水脹、水腫”之病，故其治必先注重溫陽化氣這一根本。

《素問·至真要大論》中主張“留者溫之”，張仲景在《金匱要略》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，但其運(yùn)用溫化法并不僅限于治療痰飲病，而是在此基礎(chǔ)上善用溫化法治療氣、血、痰、飲結(jié)聚等各種病證?！秱摗分杏袦赝ㄐ年?、化氣利水治療心陽虛欲作奔豚的苓桂甘棗湯，有溫陽健脾、利水降沖治療脾虛水停氣上沖胸的苓桂術(shù)甘湯，有利水通陽治療水飲內(nèi)停、氣機(jī)不利的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，有溫中通陽、化飲利水治療胃陽不足、小便利而心下悸的茯苓甘草湯，更有化氣行水的代表經(jīng)方五苓散，通過溫陽化氣治療膀胱氣化不利所致的水飲內(nèi)停之證。

血瘀水停影響氣機(jī)升降，導(dǎo)致陽氣受阻，氣化不利。此時，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用溫化法，化氣與利水并行，才能祛邪而不留患，因此溫陽化氣在下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)藥治療中扮演重要角色。

3 從“血不利則為水”論下肢深靜脈血栓形成的治療

“血不利則為水”，本病因“血”而病“水”。然人身不離氣血，“氣主煦之，血主濡之”，雖氣稟陽和、血稟陰質(zhì)，而陰中有陽，陽中有陰，不能截然兩分。張璐在論述血證病因病機(jī)時指出，人身陽氣為陰血之引導(dǎo)，陰血為陽氣之依歸[5]?！恶沂线z書》亦云:“血雖陰類，運(yùn)之者其陽和乎?！毖m屬陰，寒則澀而不流，溫則消而去之。因此，下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療應(yīng)立足氣分、血分、水分三者的關(guān)系，治以溫陽化氣、活血利水，借陽和以助融運(yùn)，以達(dá)“氣行則血行，血行則水行”之效。

4 典型病案

患者，男，78歲，2017年4月16日就診。主訴跌倒后致左下肢腫痛2月余?；颊?月余前不慎跌倒后出現(xiàn)左下肢腫痛，當(dāng)時未予重視。今患者自覺腫痛較前加重，左下肢粗大、腫脹，需家人攙扶方可行走，伴皮膚暗紅，局部青筋怒張，活動后加重，痛有定處，納可，寐安，二便調(diào)。查體左下肢廣泛性粗腫，皮色暗紅，皮溫稍高，左下肢及左側(cè)腹壁可見散在淺靜脈擴(kuò)張，左脛前呈凹陷性水腫。舌淡胖，苔白，有裂紋，脈沉滑。靜脈彩超示左側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈根部血栓形成，左側(cè)大隱靜脈曲張，左小腿交通支增寬，左下肢皮下淋巴水腫。凝血7項(xiàng)示D-二聚體 0.78 mg/l FEU。中醫(yī)診斷股腫(陽虛血瘀)，西醫(yī)診斷下肢深靜脈血栓形成，治以溫陽化氣、活血利水。處方:附子(先煎)30 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，赤芍15 g，干姜10 g，益母草50 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，蜈蚣2條，桂枝10 g，桃仁30 g，每天1劑，水煎煮300 ml，分2次服用。另配合脈血康膠囊每次2粒，每天3次；復(fù)方血栓通膠囊 2粒，每天3次，口服；華法林鈉片視國際標(biāo)準(zhǔn)化比率變化調(diào)整用量。服藥21劑后患肢基本不腫，患者活動自如。

按：本例患者年老陽氣漸衰，加之瘀血日久，耗傷正氣，加重陽氣虧虛，血失溫煦，推動乏力，加重瘀血停滯。血瘀水停為病之標(biāo)，陽氣虧虛為病之本。其左下肢粗大、腫脹、青筋怒張，皆為血行不暢、脈絡(luò)壅塞不通、營血回流受阻、水津泛溢肌膚之征。正如《諸病源候論》云:“經(jīng)脈閉塞故水溢于皮膚，而令水腫也?！逼洳≡谘郑C(jī)關(guān)鍵為“血不利則為水”，治以溫陽化氣、活血利水，方由真武湯化裁而來。方中附子溫經(jīng)扶陽，振奮陽氣，使氣得陽助而運(yùn)行無端，寓有“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之意，陰凝得散；干姜助陽溫經(jīng)，使得“血遇溫則行”；桂枝辛散溫通，通達(dá)營衛(wèi)，助陽化氣，橫走于四肢以溫經(jīng)脈，此亦即《素問·陰陽應(yīng)象大論》“陽化氣，陰成形”之謂；黃芪甘溫，益氣升陽，實(shí)衛(wèi)固表，使氣行則血行，血行則水自消。實(shí)踐證明，活血化瘀與補(bǔ)氣法合用，能使氣旺血行，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高活血化瘀療效。在重用或久用活血化瘀藥物時，配合應(yīng)用補(bǔ)氣藥可使瘀祛而不傷正氣。大劑量益母草利水消腫；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，與桂枝配伍可溫運(yùn)脾陽，化濕利水，助膀胱氣化利水；丹參性較平和，祛瘀生新而不傷正；當(dāng)歸活血兼有補(bǔ)血之效；桃仁質(zhì)重而降，偏入里善走下焦，長于破臟腑瘀血；赤芍、蜈蚣合用活血化瘀。正如唐容川《血證論》云:“血積既久，亦能化為痰水?！薄绊氈邓战杂绅鲅谷唬ヰ鲅?，則痰水自消”。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施有度，藥中其所，使血利、脈通、水化，諸癥消退。

5 總結(jié)

對于下肢深靜脈血栓形成的治療，古今醫(yī)家大多主張從化瘀利水入手，然“血不利”是本病的中間機(jī)制，不是始動原因，其本質(zhì)為陽虛血瘀。中醫(yī)治病講求“治病求本”,對于本病的中醫(yī)治療，治“水”僅是治標(biāo)，治“血不利”是治本中之標(biāo)，治療引起“血不利”的根本病因才是治本中之本。如《溫病條辨·論治血》云:“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未見其能治也。蓋善治水者，不治水而治氣……故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，即是此義。故在治療時不應(yīng)單純從“血瘀水?！钡谋硐蟪霭l(fā)，而應(yīng)窮本溯源，抓住“瘀因何而生，因何而變”這條主線，找出治療的關(guān)鍵。因此，筆者認(rèn)為本病的中醫(yī)藥治療應(yīng)立足氣分、血分、水分三者的關(guān)系，治以溫陽化氣、活血利水，重視培補(bǔ)陽氣，恢復(fù)人體的陽氣功能，并臨床辨證時靈活運(yùn)用。