孔令詡從肝論治咳嗽的學(xué)術(shù)特色研究?

黃江鵬，王國為，張紹峰，徐雯潔，高 雅，徐世杰

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《素問·咳論》指出:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。[1]75”由此可見，雖然咳嗽是以肺的病變?yōu)橹?，但并不只是患有肺病的人才會咳嗽，而其他臟腑患病影響到肺也會令人咳嗽?？琢钤偨淌谏笆侵袊嗅t(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所主任醫(yī)師，第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師。他認(rèn)為當(dāng)今社會競爭日劇，人們心理壓力日增，心態(tài)難于平衡，而致病涉肝木居多[2]，臨床上肝咳也較為常見。肝肺生理密切相關(guān)，主要表現(xiàn)在氣機(jī)升降相因、調(diào)暢氣血、五行相制、將相和諧、經(jīng)絡(luò)相連[3]5個方面。筆者有幸跟師徐世杰研究員從事醫(yī)家學(xué)術(shù)思想研究，得以搜集整理孔令詡教授大量臨床驗(yàn)案，發(fā)現(xiàn)其臨證治療咳嗽頗多，善于從肝論治，現(xiàn)總結(jié)其從肝論治咳嗽學(xué)術(shù)特色如下。

1 和解少陽，疏利肝膽

《傷寒論》云：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……或咳者，小柴胡湯主之。[4]”少陽受邪，樞機(jī)不利，可見往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔四癥，若兼見寒飲犯肺之咳嗽，仍可用小柴胡湯加減化裁治之。此時，和解少陽、疏利肝膽仍然作為本病的主要治療原則，方用柴胡配伍黃芩調(diào)達(dá)樞機(jī)，清半夏和胃降逆止嘔，去人參、大棗甘溫壅滯及生姜辛散之品，加干姜溫中化飲，加五味子斂肺止咳[5]?！端貑枴た日摗费裕骸澳懣戎疇睿葒I膽汁。[1]76”可見，“嘔”是病入少陽的主要表現(xiàn)之一?？琢钤傆龅娇人曰颊?，兼見口苦、惡嘔癥狀時，便言病在少陽，常配伍小柴胡湯每獲良效。

2 祛風(fēng)散熱，疏肝達(dá)絡(luò)

辛涼輕劑桑菊飲是《溫病條辨》治療咳嗽的一張名方，方中桑葉、菊花、薄荷既可祛風(fēng)散熱，又能疏肝達(dá)絡(luò)。如其方論載：“桑得箕星之精，箕好風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，故桑葉善平肝風(fēng)；春乃肝令而主風(fēng)，木旺金衰之候，故抑其有余，桑葉芳香有細(xì)毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)，而宣肺氣?！贝杭撅L(fēng)木盛行，天氣轉(zhuǎn)暖，人體腠理開泄，易于感受風(fēng)溫邪氣得外感疾患，往往伴隨咳嗽癥狀。而此風(fēng)溫咳嗽，“雖系小病，常見誤用辛溫重劑銷鑠津液，致久嗽成勞者不一而足”[5]?？琢钤傊匾晫︼L(fēng)溫咳嗽的辨證論治，認(rèn)為咳雖屬肺，病機(jī)常受肝木影響，臨證見干咳少痰，鼻干咽癢，甚則胸部微痛，舌尖紅，苔薄黃，脈浮弦數(shù)，常配伍桑葉、菊花、薄荷等輕清通絡(luò)之品。眼目不適者重用菊花，咽痛甚加板藍(lán)根、玄參、桔梗，胸脅不適、咳痰黏稠者加絲瓜絡(luò)、竹瀝水。

3 清肝瀉火，寧肺止嗽

五行歸類中，肝屬木，肺屬金。由于肝郁化火，或肝氣上逆，肝火上炎，耗傷肺陰，可出現(xiàn)干咳、胸脅疼痛、心煩、口苦目赤甚或咯血等，均屬肝木化火而加劇肺金病證的變化。陰陽學(xué)說稱為“左升太過，右降不及”，五行學(xué)說稱為“木火刑金”或“木旺侮金”[7]，葉天士稱之為“木扣而金鳴”，治“當(dāng)清金治木，佐以柔肝入絡(luò)”[8]?？琢钤傊委煷祟惪人猿Ｒ约訙p瀉白散打底，在清瀉肺火的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)際辨證施治。如見咳而息肩、眼目紅赤、急躁易怒者屬肝郁化火，加黛蛤散清肝瀉火；咳嗽頻劇、脘悶頭脹者屬膽火上炎，加黃芩、梔子、白芍、連翹、栝樓、枳實(shí)清降膽火；經(jīng)年咳嗽、胸脅悶痛、喜引長息者屬邪傷肝絡(luò)，加旋覆花、代赭石、郁金、佛手、川楝子疏理肝絡(luò)；咳而痰多色黃，伴陰囊潮濕或帶下黃臭、小便色黃、大便黏膩、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)者屬肝膽濕熱，加龍膽草、木瓜，配合清熱祛濕之品清利肝膽。

4 平肝潛陽，滋養(yǎng)肝陰

肺失清肅，燥熱內(nèi)盛，?？蓳p及肝陰，致肝陽亢逆，而出現(xiàn)頭痛、易怒、脅肋脹痛等肺病及肝的表現(xiàn)。孔令詡常用生牡蠣、珍珠母、海蛤殼等貝殼類藥物為主藥，既可平肝潛陽又可并化濕痰、熱痰、老痰[9]。若陰虛較甚，而見咽干咽痛、口腔潰瘍等虛火上炎癥狀時，常加生地、玄參、麥冬等滋陰柔肝之品。

5 病案舉例

案1：患者，男，66歲，2014年1月24日初診：主訴咳嗽、胸悶、胸脅痛1周?；颊呶鼰熓穾资?，每日約抽2包，去年因胸悶、氣喘入院1次。癥見咳痰黃稠，納食不馨，時腹脹，夜眠欠佳，便干，心率在56次/min左右，舌紅苔厚潤，脈緩左弦。處方：桑白皮10 g，冬桑葉15 g，黃芩10 g，川郁金10 g，青黛5 g(布包)，陳皮10 g，栝樓15 g，杏仁10 g，萊菔子10 g，竹茹20 g，川貝粉(沖)2 g，蘇子10 g，法半夏10 g，當(dāng)歸3 g，川厚樸10 g，川楝子5 g，枳實(shí)10 g，生甘草3 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2014年2月14日二診：咳嗽、氣喘已減，咳痰減少，脅痛感消失，僅活動時牽扯右側(cè)胸部不適感。舌紅苔厚較前已減，脈弦滑。再依前方化裁，改杏仁為桃仁10 g，加橘絡(luò)10 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。后患者隨診咳喘已愈，胸部不適感亦消失。

按語：本案患者為老年男性，常年吸煙，肺熱素盛，每年冬春季節(jié)易患咳喘、胸悶。診前又因情志不節(jié)，郁怒傷肝，木火刑金，肺陰虧耗，而致干咳、脅痛。此時若單從肺論治不惟咳嗽難愈，而恐肝絡(luò)邪陷更深，故治宜瀉肺止咳、清肝降火為要。方中桑白皮味甘氣寒性降，甘寒生津，性降瀉肺實(shí)，故可瀉肺熱、降肺氣、潤肺體、消痰喘，為方中君藥。與輕清疏散、疏風(fēng)清熱、平肝宣肺止咳之桑葉配伍，一宣一降，宣降得宜，治風(fēng)熱蘊(yùn)肺、咳嗽上氣效果甚佳。黃芩味苦氣寒，偏走上焦，苦可燥濕，寒可泄熱，故可瀉肝火、清痰熱，與甘寒之桑白皮合用泄熱力甚，而其苦燥之性減，故可瀉肺熱而不傷陰，用于肺熱喘嗽甚宜。陳皮具有燥濕化痰、理氣止嗽之功，與桑白皮同用則性降止咳。栝樓甘寒，寬胸理氣，化痰平喘。二藥合用降氣化痰平咳喘，治療肺熱咳嗽、痰熱互結(jié)、咳痰黃稠而量多、氣逆喘息之熱痰熱嗽甚效。栝樓、青黛、川楝子、郁金利肺清肝為方中臣藥。栝樓甘寒，合桑白皮，共奏降氣化痰止咳之功，治療肺熱咳嗽、痰熱互結(jié)、咳痰黃稠而量多、氣逆喘息之熱痰熱嗽甚效?！吨貞c堂隨筆》言：“栝樓實(shí)，潤燥開結(jié)，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其舒肝郁，潤肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨(dú)擅也。[10]”可見，栝樓在“木火刑金”之時功兼二用，用之甚妙。青黛既可瀉肝膽、散郁火[11]，又可治肺經(jīng)咳嗽有熱痰者。川楝子入肝經(jīng)，舒肝止痛，其性寒涼，又能清熱導(dǎo)熱下行；郁金性寒，辛散苦降，入肝肺二經(jīng)，平肝解郁，活血散瘀。二藥相配平肝止痛力增強(qiáng)，對肝郁氣滯化火之脅痛有很好的治療作用。半夏、厚樸、枳實(shí)、蘇子、萊菔子化痰下氣，消脹除滿；竹茹清肺火，化熱痰；川貝潤肺；當(dāng)歸、橘絡(luò)疏達(dá)肝絡(luò)；桃仁活血調(diào)肝，杏仁肅肺止咳，二者均可潤腸通便；甘草調(diào)和諸藥，諸藥相伍從肝肺論治，清肝火、瀉肺熱，佐以化痰理氣、消脹除滿之法，用藥精當(dāng)，取得了很好的療效。

案2：患者，男，33歲，2013年2月22日初診：主訴半月前感冒未治，1周后咳嗽振作、痰多、咽中不利，有先天性頜面部血管瘤病史，舌質(zhì)暗、苔少、脈左弦，右關(guān)滑。處方：珍珠母30 g(先煎)，黃芩10 g，杭芍10 g，夏枯草10 g，鉤藤10 g(后下)，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，臺烏藥5 g，陳皮10 g，萊菔子5 g，防風(fēng)10 g，荷葉15 g，野菊10 g，制南星10 g，木蝴蝶10 g，生甘草3 g，7劑水煎服，每日1劑,早晚分服。

2013年3月1日二診：上方已服5劑略顯減而不著，自知多抑郁而重思，食欲差，餐后口中黏，咽癢痰多，憋氣息不暢，低頭重，頭癢甚。舌紅絳，苔少，脈滑，右顯弦。再依上方加青皮10 g，栝樓15 g，川楝子10 g，黃柏10 g，炙乳沒各10 g，土茯苓15 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。后患者復(fù)診咳嗽已愈，呼吸漸暢，痰少，頭癢已除。惟覺少氣乏力，納食乏味，處以健脾養(yǎng)胃之藥調(diào)理月余而愈。

按語：本案患者因先天性頜面部血管瘤而平素多心情抑郁，久病郁而化火，復(fù)因外感失治而現(xiàn)咳嗽、痰多、咽癢等癥狀。病機(jī)為肝郁化火，木火刑金，治宜清肝降火、止咳化痰。方中珍珠母既可平肝潛陽又可化痰為君藥；加黃芩、杭芍、夏枯草、鉤藤、野菊、荷葉清瀉肝膽之火；炒白術(shù)、茯苓、陳皮健運(yùn)中焦，理氣化痰；臺烏藥、萊菔子、制南星降氣滌痰；木蝴蝶疏肝解郁兼可利咽化痰。二診加青皮、川楝子增強(qiáng)疏肝理氣作用，加栝樓增強(qiáng)化痰止咳作用，加黃柏、土茯苓增強(qiáng)清熱祛濕作用，加炙乳沒增加活血功用。

6 結(jié)語

患者咳嗽前后，由于情志因素或抑郁或惱怒，常可致邪入肝絡(luò)，使疾病遷延不愈，變證百出?？琢钤傊委煷祟惪人陨朴趶母握撝?，臨證用藥變化靈活，希望對當(dāng)代中醫(yī)同道辨治咳嗽有一定學(xué)習(xí)和借鑒作用。