四逆散是少陽少陰兩樞之劑

周世雄，雒曉東

>(1. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405； 2. 廣東醫(yī)科大學，廣東 東莞 523808； 3. 廣東省中醫(yī)院芳村分院，廣州 510400)

四逆散出自《傷寒論》原文第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒆C的病機，從古至今不同的醫(yī)家眾說紛紜，有的認為是少陰病，有的認為是厥陰病，有的認為是少陽病。雒曉東老師是國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，主任醫(yī)師，博士研究生導師，腦病科主任，從事中醫(yī)腦病研究30余年。雒曉東認為四逆散既能樞少陽又能樞少陰，是少陽、少陰兩樞之劑。

1 少陽、少陰兩樞及其關系

由于《傷寒論》的六經(jīng)，不同的醫(yī)家有不同的認識。就《傷寒論》氣化學說而言，六經(jīng)中的每一經(jīng)都是臟腑、經(jīng)絡及其氣化功能的統(tǒng)一體，六經(jīng)之間靠經(jīng)氣相互聯(lián)系。經(jīng)氣走行于臟腑經(jīng)絡以及三焦之間，起滋養(yǎng)濡潤的作用。經(jīng)氣在不同的部位有不同的形態(tài)和名稱，《靈樞·決氣》將經(jīng)氣分為氣、血、精、津、液等。

1.1 少陽樞

少陽是由三焦、膽、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)以及其氣化功能構成。少陽能樞轉表里內(nèi)外的經(jīng)氣，所以也稱之為少陽樞。少陽樞機最重要的是三焦，通過三焦這個氣液水火的通道來樞轉經(jīng)氣，外可將經(jīng)氣樞轉至膚表以助太陽之開，內(nèi)可助陽明之闔潛降收蓄經(jīng)氣。雒曉東認為三焦就是人體的組織間隙，少陽就是通過三焦這個組織間隙樞轉經(jīng)氣和完成氣化功能。

1.2 少陰樞

少陰是由心、腎、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及其氣化功能構成。少陰樞機主要是靠心主血脈的功能來樞轉。血脈和十二經(jīng)脈中經(jīng)氣的運行都是靠手少陰心的推動。通過少陰樞機樞轉血脈的功能，起到運轉經(jīng)氣的作用，外可助太陰水谷精微之氣及津液的開發(fā)，內(nèi)可助厥陰陰血之闔，這是少陰樞的主要生理功能。

1.3 少陽樞和少陰樞的關系

少陽樞和少陰樞的聯(lián)系非常緊密。少陰所主十二經(jīng)脈中的經(jīng)氣，通過氣街進入三焦組織間隙。《靈樞·衛(wèi)氣》說：“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街?！睔饨志褪墙?jīng)絡中的經(jīng)氣向三焦組織間隙布散之處。而三焦中的經(jīng)氣可以通過手指末端的井滎輸經(jīng)合匯流回經(jīng)脈之中。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·衛(wèi)氣》里說：“脈內(nèi)之血氣，從氣街而出于脈外；脈外之氣血，從井滎而溜于脈中?！蓖ㄟ^在氣街和井滎輸經(jīng)合的外出和內(nèi)入，少陽樞機和少陰樞機中的經(jīng)氣運轉就形成了一個環(huán)路。這個環(huán)路有重要的生理病理意義，即少陰血脈運行不暢的時候，少陽三焦經(jīng)氣的運行會受到影響；少陽三焦經(jīng)氣樞轉不暢的時候，少陰血脈的循行也不流暢，二者會相互影響。所以，少陽病的時候三焦經(jīng)氣運行不暢，就很容易引起少陰血脈的循行不暢，這就需要少陽和少陰兩個樞機并治。

2 少陽、少陰樞機不利與四逆散證的證治特點

2.1 少陽樞機不利的病機特點

少陽樞機或因情志不暢或因感受外邪，導致少陽三焦樞轉不利就會形成少陽病。如小柴胡湯的柴胡四證，往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，但見一證便是少陽病。其中，往來寒熱是正邪交爭互有勝負所形成，胸脅苦滿反映三焦氣機不暢，默默不欲飲食則是少陽樞機不利導致足厥陰肝的疏泄不及、肝氣郁結、情懷不暢；心煩喜嘔則是少陽樞機不利、郁火犯胃犯心的表現(xiàn)。由于少陽處于太陽和陽明的表里內(nèi)外之間，根據(jù)少陽三焦樞機不利的位置不同、程度不同，表現(xiàn)的癥狀也不同，所用方藥也有差異，一般是用小柴胡湯。但如果少陽樞機不利導致的癥狀是以足厥陰肝的疏泄不暢為主，就應該用四逆散。

2.2 少陰樞機不利的病機特點

對于三陰病來說重點在于虛證。少陰病的重點在于心陽命火的虛衰，而血脈經(jīng)氣的開闔樞就居于次要地位，所以《傷寒論》少陰病主要論及的是心陽命火虛衰的問題?！鹅`樞·根結》談到了少陰“樞折則脈有所結而不通”，是說少陰樞機不利，就會血脈不通而發(fā)生血瘀，治療的話就需要活血化瘀，活血化瘀就是樞少陰。樞少陰的活血化瘀法在臨床的應用頗為廣泛，能解決很多問題。

2.3 四逆散的證治特點

四逆散以柴胡樞轉少陽三焦的經(jīng)氣，芍藥活血化瘀以助少陰樞機的運轉。雖然方中每味藥都是等份的，但是氣為血之帥，氣可以推動血液運行，因此柴胡為君藥。四逆散證是以樞少陽為主，樞少陰為輔，推動了少陽之氣的樞轉，則少陰血脈更容易順暢。枳實是氣分藥，可以闔陽明，通過行氣散結降胃，有助于少陽樞機的運轉，甘草則調(diào)和諸藥。少陽樞和少陰樞的經(jīng)氣運轉順暢，則厥逆等證自除。

四逆散可治療部分厥逆之證，但不能直接判定四逆散證為厥陰病。雖然《傷寒論》337條指出：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥?！钡誓娌⒎秦赎幉∷氂?，陽明病有熱厥，少陽病也可能出現(xiàn)厥逆。如《傷寒論》148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也……可與小柴胡湯?！北緱l的“手足(厥)冷”是邪在“半在里半在外”的少陽病，少陽樞機不利，氣血不能達于四末所致，治療用到了小柴胡湯，若是厥陰病則不可能用小柴胡湯。一般來說，四逆散證的厥逆較小柴胡湯證突出，所以少陽病的時候，若是厥逆突出運用四逆散當然更好。

由于少陽經(jīng)氣樞轉不利，除了出現(xiàn)四肢厥逆的癥狀，還可能有其他的表現(xiàn)。如經(jīng)氣樞轉不利導致寒飲停肺，就需要在四逆散中加五味子、干姜化飲邪；三焦水道不通，膀胱氣化失司而小便不利，則加茯苓淡滲利水；少陽本火，少陽三焦樞機不利相火內(nèi)郁，下攻大腸則出現(xiàn)泄利下重，四逆散宣通氣郁，另加薤白泄氣滯；飲邪迫心則加桂枝溫通心陽；腹中痛寒凝于里者則加附子溫中止痛。

3 四逆散中的爭議藥物芍藥

四逆散中所用的芍藥，現(xiàn)今大多數(shù)醫(yī)家都是用白芍。但經(jīng)過祝之友考證，認為《傷寒論》方所用的芍藥當為赤芍[1]。姜廷良主編的《桂枝湯現(xiàn)代研究與應用》也確認《傷寒論》中所用芍藥為赤芍[2]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所述芍藥的功效亦為赤芍。宋代以前所謂的白芍、赤芍，是根據(jù)芍藥花的顏色進行的分類。關于芍藥，清·莫枚士在《經(jīng)方例釋》中有非常精辟的論述：“許叔微《傷寒九十論》云：張仲景桂枝加減法，十有九證，但云芍藥。《圣惠》皆稱赤芍藥，《尚藥》皆曰云：白芍藥，然赤者利，白者補?！侗窘?jīng)》稱：芍藥，主邪氣腹痛，利小便，通順血脈，利膀胱、大小腸。時行寒熱，則全是赤芍藥也?！背嗌植恍枰谥?，白芍需要炮制。張仲景方中每一味藥材的炮制都有詳細的記載，或炙，或熬，或擘，或去皮，或去皮尖，或酒洗等，若張仲景用的是白芍這種炮制品，應該也會記錄清楚。雒曉東在用張仲景方的時候，絕大多數(shù)情況下使用赤芍，取得了很好的療效，因此四逆散就是用赤芍來樞轉少陰血脈的。

4 四逆散證治特點的拓展和延伸

四逆散是少陽、少陰兩樞之劑。后世以此為祖方，發(fā)展出了一系列的方劑，如逍遙散、柴胡疏肝散等，這些方劑大多用來疏肝解郁，調(diào)暢情志。但應明確，四逆散以及后世發(fā)展的這些方劑，都是通過樞轉少陽三焦和少陰血脈的經(jīng)氣來疏肝解郁的。類似的方劑還有朱丹溪的越鞠丸，其中有香附、川芎、梔子、蒼術、六神曲，香附是君藥可以樞少陽，川芎樞少陰，可以治療氣血痰濕火食六郁。

另一方劑血府逐瘀湯本身就含有四逆散，方中王清任明確用的是赤芍。血府逐瘀湯中的四逆散、牛膝和桔梗，主要通過樞轉少陽、調(diào)暢氣機解決血脈瘀阻的問題。加入桃紅四物湯則加強了樞轉少陰、活血化瘀的力量，并具有養(yǎng)血的作用。經(jīng)過王清任的加減，在樞轉少陽的基礎上，進一步增強了樞轉少陰的作用，使之成為活血化瘀的名方，用于治療諸多血瘀病證。血府逐瘀湯與四逆散相比，更擅長活血化瘀，但兩個方的基本原則是一樣的，都是少陽、少陰兩樞之劑。

運用《傷寒論》氣化學說理論認識四逆散，認為四逆散是少陽、少陰兩樞之劑。通過柴胡宣透氣機，使得少陽三焦的經(jīng)氣樞轉正常；通過活血化瘀的芍藥，使得少陰樞機血脈的樞轉正常，機體氣機郁滯的狀況得到解決。由于少陽和少陰經(jīng)氣外出和內(nèi)入的關聯(lián)性，使得兩個樞機發(fā)生病理變化時容易相互影響，這時的用藥就要少陽、少陰并治，才能取得更好的療效。