前言
——關注老年人的軀體化癥狀

軀體化癥狀(somatization symptoms)是指體驗和表述軀體不適但不能用已知的生理學或醫(yī)學知識解釋,將其歸咎于軀體疾病,從而不斷尋求醫(yī)學幫助[1]。軀體化癥狀缺乏臨床病理學證據(jù)或與病理改變不相符,病人往往對軀體化癥狀過分擔憂,高度關注健康狀況,造成主觀痛苦,在求醫(yī)問診上消耗過度的時間和精力。軀體化癥狀甚至會影響病人的社會功能,導致預后不佳。老年人身體機能逐漸下降,軀體疾病多,服用藥物多,同時也是情緒障礙的高危人群;受傳統(tǒng)文化觀念的影響,中國老年人習慣于壓制內心的情感表達,這些導致軀體化癥狀在老年群體中更為常見,情感障礙也更容易以軀體化的形式表現(xiàn)出來[2]。因此關注老年病人的軀體化癥狀,提高臨床醫(yī)生對老年軀體化癥狀的識別與診療水平尤為重要。

不同于其他年齡群體,軀體化癥狀在老年群體中的表現(xiàn)復雜多樣,模糊不清,可累及全身任何系統(tǒng)或器官,臨床上往往表現(xiàn)為神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)的癥狀等,如頭暈、頭痛、心悸、胸痛、腹痛、腹瀉、胸悶、氣短、尿頻、尿急等。軀體化作為一種癥狀,可見于許多疾病和障礙,如軀體疾病伴發(fā)的情緒障礙、心身綜合征。常見的精神障礙包括抑郁障礙、焦慮障礙、軀體癥狀障礙等[3]。研究表明,老年抑郁病人的軀體化癥狀在抑郁核心癥狀緩解后仍持續(xù)存在[4],增加了治療難度。老年軀體化癥狀還會影響病人的認知功能[5],有軀體化癥狀的老年人往往更容易出現(xiàn)認知功能障礙。

相比其他年齡群體,老年期軀體化癥狀的識別率更低,容易導致疑難雜癥的產生,甚至造成漏診、誤診,錯過早期治療時機,增加治療難度,同時也會消耗大量的醫(yī)療資源。導致這一現(xiàn)象的原因是多方面的,其中最主要的原因如下:(1)老年病人軀體疾病較多,由此產生的軀體癥狀較多,軀體疾病導致的軀體癥狀和軀體化癥狀導致的軀體癥狀,在臨床表現(xiàn)上往往十分相似,甚至交叉重疊,大大增加了識別和診斷的難度[6];(2)伴有認知功能下降的老年病人,對自身的軀體癥狀不能清晰準確地描述,使得分辨該癥狀是由軀體疾病導致還是軀體化癥狀的表現(xiàn)難上加難;(3)綜合醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院非心理精神科醫(yī)生對軀體化癥狀和心身疾病等知識的認識不足,在診療過程中往往局限于在軀體疾病上做文章,從而忽視了對軀體化癥狀的甄別和排查[7];(4)由于受教育程度、文化觀念等多方面影響,很多老年病人不愿意到心理精神科就診,更拒絕因軀體癥狀到心理精神科就診,導致大量老年人軀體化癥狀的問題得不到專業(yè)醫(yī)師的及時介入。

對老年期軀體化癥狀的診斷需要特別注意:一方面,疾病的發(fā)生包括心理因素、社會因素,需明確其與軀體癥狀的關系,例如考察病人的生活變故對軀體癥狀產生了何種影響,軀體癥狀是否隨心理因素、社會因素的改變而改變等;另一方面,軀體癥狀是否有明確的器質性病理改變證據(jù),或存在已知的病理生理學變化,通過關注這些問題,將軀體疾病導致的軀體癥狀和軀體化癥狀進行鑒別區(qū)分。軀體化癥狀的篩查與評估方面,精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)推薦使用15項病人健康問卷(PHQ-15)快速篩查軀體化癥狀及評估嚴重程度[8]。除了對病人軀體化癥狀進行評估以外,還需要重視合并軀體化癥狀的老年病人的情緒癥狀和認知功能的評估。

非心理精神科醫(yī)生即使在臨床上識別出軀體化癥狀,也往往缺乏應對和治療軀體化癥狀的知識和能力,這使得老年期軀體化癥狀治療的難度變相加大。不同于軀體疾病的治療,軀體化癥狀的治療不僅需要關注“身”,還要關注“心”,堅持“心身同治”的原則,做到“心”、“身”兼顧,即將藥物治療、心理治療、物理治療相結合[9]。藥物治療除了治療原發(fā)軀體疾病的藥物以外,可根據(jù)病人軀體化癥狀的特征和伴發(fā)的情緒、認知癥狀,選擇不同的抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、認知改善藥等;物理治療可選用經顱磁刺激、經顱直流電刺激等;心理治療可選用認知行為治療、平衡心理治療、生物反饋治療等[10-11]。只有綜合施策,才能最大化提升治療效果。此外,除了以解除癥狀為目標,還需要以減少復發(fā)、維持療效穩(wěn)定為目標。要不斷增強病人治療疾病的信心,堅定病人用藥的決心,培養(yǎng)病人等待療效的耐心。早期識別老年期軀體化癥狀并及早進行干預治療,從個體角度來看,能夠促進病人康復,增加病人治療依從性,提高病人的老年期生活質量；從社會角度來看,這項工作對我國老齡化社會的穩(wěn)定和諧,以及我國心身醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展,都具有十分重要的意義。