腹膜后入路小切口手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡治療胰腺壞死感染的對(duì)比研究

張翠生 唐錕 隋璐璐 徐剛 張桐 劉小方

腹膜后入路小切口手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡治療胰腺壞死感染的對(duì)比研究

張翠生 唐錕 隋璐璐 徐剛 張桐 劉小方

目的探討腹膜后入路小切口手術(shù)治療胰腺壞死感染與經(jīng)皮腎鏡治療胰腺壞死感染的療效。方法腹膜后入路小切口手術(shù)治療胰腺壞死感染74例，經(jīng)皮腎鏡治療胰腺壞死感染20例。比較兩種方法的手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、再次手術(shù)次數(shù)、平均住院費(fèi)用、術(shù)后抗生素使用時(shí)間及術(shù)后第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)。結(jié)果腹膜后入路小切口手術(shù)組與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間分別為(85.15±10.59)分鐘、(110.84±20.34)分鐘；平均住院時(shí)間分別為(38.08±4.25)天、(41.54±5.39)天；再次手術(shù)分別為6例、5例；平均住院費(fèi)用分別為(71763.25±295.39)元、(83979.60±234.52)元；術(shù)后抗生素使用時(shí)間分別為(6.1±2.2)天、(7.3±2.0)天；術(shù)后第7天白細(xì)胞數(shù)分別為(6.9±1.5)×109/L、(8.1±1.9)×109/L。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹膜后入路小切口手術(shù)治療胰腺壞死感染較經(jīng)皮腎鏡治療胰腺壞死感染更確切，療效更佳。

胰腺壞死感染； 腹膜后入路； 經(jīng)皮腎鏡

近年來重癥胰腺炎發(fā)病率逐漸升高，后期并發(fā)胰腺壞死感染的病例也明顯增多。胰腺壞死感染導(dǎo)致病人嚴(yán)重感染癥狀，如腹脹、納差、乏力、高熱、低蛋白水腫、低血壓休克。國(guó)外報(bào)道胰腺壞死感染的病死率高達(dá)14.0%～54.0%[1]。腹膜后入路小切口手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡兩種手術(shù)治療胰腺壞死感染均具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)[2-5]。我們對(duì)94例胰腺壞死感染病人采用這兩種手術(shù)方式進(jìn)行治療，并比較兩種方式的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2006年3月～2016年6月我院腹膜后入路小切口手術(shù)治療胰腺壞死感染病人74例，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療胰腺壞死感染病人20例。兩組病人術(shù)前均為重癥胰腺炎，經(jīng)積極保守治療后度過急性反應(yīng)期。全部病例診斷為胰腺壞死感染后給予超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，但引流不暢，感染癥狀無明顯減輕后轉(zhuǎn)手術(shù)治療。小切口組男性54例，女性20例；腎鏡組男性14例，女性6例。兩組發(fā)病年齡分別為(47.31±4.86)歲、(48.16±3.34)歲。CT嚴(yán)重性指數(shù)中位數(shù)均為7分(5～9分)[6]，從發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間分別為(39.15±5.47)天、(41.49±4.13)天。兩組病人一般資料比較見表1。

二、方法

1.腹膜后入路小切口手術(shù)：全身麻醉，病人30度側(cè)臥位(左或右)，首先于12肋下緣超聲探查，于結(jié)腸后方確定手術(shù)入路位置，在術(shù)前穿刺引流管及術(shù)中超聲的引導(dǎo)下，腰部斜行切口長(zhǎng)約5～7 cm，需注意切開角度，依次切開皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，避免結(jié)腸損傷，進(jìn)入膿腔后可見膿液涌出，用卵圓鉗取出松動(dòng)的壞死組織，注意避免過度鉗取，以免出血，術(shù)中給予膿腔沖洗，然后放置一根胸腔閉式引流管(32～36號(hào))及一根24號(hào)抗負(fù)壓引流管，分別引出體外?？关?fù)壓引流管可做術(shù)后沖洗用。

表1 兩組病人一般資料比較

2.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)：全身麻醉，病人30度側(cè)臥位(左或右)，將導(dǎo)絲插入穿刺引流管，拔出穿刺引流管，切開皮膚1.5 cm，用經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張竇道，然后放置Trocar及經(jīng)皮腎鏡，吸出膿液，用抓鉗取出壞死組織，放置16F和26F硅膠管各一根。

3.術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用生理鹽水持續(xù)沖洗，細(xì)管為入水管，粗管為引流管。發(fā)現(xiàn)較大塊壞死組織堵塞引流管及時(shí)處理。術(shù)后注意病人一般狀況、體溫、血壓、白細(xì)胞、白蛋白、CT嚴(yán)重性指數(shù)，如病人再次出現(xiàn)感染、引流不暢、膿液聚集，可能需再次手術(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表2 兩組病人手術(shù)及預(yù)后情況

結(jié) 果

1.術(shù)前病人基本特征：兩組病人性別、年齡、CT嚴(yán)重性指數(shù)、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.手術(shù)及預(yù)后情況：腹膜后入路小切口手術(shù)組再次手術(shù)6例，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)組再次手術(shù)5例。腹膜后入路小切口手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、再次手術(shù)例數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后抗生素使用時(shí)間及術(shù)后第7天白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)與經(jīng)皮腎鏡組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

討 論

重癥胰腺炎發(fā)病1～2個(gè)月左右可出現(xiàn)胰腺壞死感染，繼而出現(xiàn)全身感染癥狀。經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下胰腺壞死感染穿刺置管引流，往往因膿液黏稠并含有壞死組織，且穿刺引流管較細(xì)引流不暢而效果不好[7]。以往傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，重癥病人難以耐受，術(shù)后病人恢復(fù)慢，且切口感染發(fā)生率高[8]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，各種胰腺壞死感染的引流手術(shù)方法應(yīng)運(yùn)而生，主要的引流方法包括腹膜后入路小切口手術(shù)、腹膜后入路經(jīng)皮腎鏡技術(shù)、后腹腔鏡技術(shù)、超聲內(nèi)鏡下胰腺膿腫內(nèi)引流、經(jīng)皮可彎曲內(nèi)窺鏡技術(shù)[9-11]。腹膜后入路經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療效果良好，但需要特制的經(jīng)皮腎鏡設(shè)備，適合在大的中心應(yīng)用，不易于廣泛開展。后腹腔鏡技術(shù)也屬于微創(chuàng)治療，效果良好，技術(shù)要求較高，對(duì)于緊壓胃或十二指腸壁的胰腺壞死感染，超聲內(nèi)鏡下胰腺膿腫內(nèi)引流可以獲得良好療效。也有使用經(jīng)皮可彎曲內(nèi)窺鏡(如胃鏡、鼻內(nèi)窺鏡、膽道鏡)治療胰腺壞死感染。腹膜后入路小切口手術(shù)，不進(jìn)入腹腔，術(shù)后病人恢復(fù)快，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。

Raraty等[12]、Gomatos等[13]報(bào)道腹膜后入路微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。腹膜后入路小切口手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)均具有以下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，操作位于腹膜后間隙，不進(jìn)入腹腔，減少對(duì)腹腔臟器的干擾，感染不容易擴(kuò)散，清除較多壞死組織，術(shù)后全身中毒癥狀迅速緩解，引流管位于低位，引流效果好，便于再次手術(shù)。選擇腹膜后入路小切口手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療胰腺壞死感染的適應(yīng)證為：(1)病變較局限，有纖維組織包裹。(2)病變位于腹膜后間隙，累及腎前脂肪囊并使結(jié)腸前移。

胰腺壞死感染治療的關(guān)鍵是通暢引流，手術(shù)放置較粗的引流管可以達(dá)到通暢引流這一目的。有研究表明，腹膜后入路手術(shù)放置引流管相對(duì)較粗，引流效果較好，再次手術(shù)率低，住院時(shí)間短，平均住院費(fèi)用低，且腹膜后入路小切口手術(shù)不需要經(jīng)皮腎鏡設(shè)備，手術(shù)操作容易掌握，更適合廣泛開展。經(jīng)皮腎鏡腹膜后入路治療胰腺壞死感染手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、再次手術(shù)例數(shù)、平均住院費(fèi)用方面略遜于腹膜后入路手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于胰腺壞死感染，采用腹膜后入路小切口手術(shù)，可以達(dá)到良好的治療效果，優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。

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Acomparativestudyonthetreatmentofretroperitonealpancreaticnecrosectomywithsmallincisionandpercutaneousnephroscope

ZHANGCuisheng，TANGKun，SUILulu，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，AffiliatedYantaiYuhuangdingHospital，MedicalSchoolofQingdaoUniversity，Yantai264000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of retroperitoneal pancreatic necrosectomy using small incision and percutaneous nephroscope.MeheodsSeventy-four patients

retroperitoneal pancreatic necrosectomy using small incision and twenty patients received retroperitoneal pancreatic necrosectomy using percutaneous nephroscope in our hospital were enrolled from March 2006 to June 2016.The operation time，average hospitalization time，number of reoperations，average hospital expenses，postoperative antibiotic use，and white blood cell count at 7 days after surgery of the two groups were recorded and analyzed.ResultsThe small incision group took less operation time(85.15±10.59 mins)than the percutaneous nephroscope group(110.84±20.34 mins).In addition，it is superior to the percutaneous nephroscope group in average hospitalization time(38.08±4.25 and 41.54±5.39 days，respectively)，number of reoperations(6 and 5 cases，respectively)，the average of hospitalization expenses(71763.25±295.39 and 83979.60±234.52 YUAN)，postoperative antibiotic use(6.1±2.2 and 7.3±2.0 days，respectively)and white blood cell count at 7 days after surgery[(6.9±1.5)×109/L and(8.1±1.9)×109/L，respectively].The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionIn the operation of retroperitoneal pancreatic necrosectomy，retroperitoneal approach through small incision is superior to percutaneous nephroscope.

retroperitoneal pancreatic necrosectomy； retroperitoneal approach； rercutaneous nephroscope

2017-03-23)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.008

264000 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院肝膽胰外科

劉小方，Email：Liu634@263.net