全憑靜脈麻醉下神經(jīng)外科手術(shù)急性腎損傷高危因素回顧性分析

孔 媛 ，于泳浩

（1．天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2．天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津300052）

急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是急危重癥患者臨床常見(jiàn)的合并癥，嚴(yán)重干擾機(jī)體的水電解質(zhì)和酸堿平衡，與患者遠(yuǎn)期死亡和預(yù)后密切相關(guān)。以往有研究報(bào)道，神經(jīng)外科重癥患者AKI的發(fā)生率為16．9%，顱腦外傷患者 AKI發(fā)生率為 8%～11．6%[1-2]，顱骨切開(kāi)術(shù)后AKI發(fā)生與死亡率增加有關(guān)[3]。不同研究得出的不同結(jié)果與患者個(gè)體差異、并存病、ASA評(píng)分、手術(shù)難度、圍術(shù)期用藥有關(guān)，也與引用的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[4]。但相關(guān)研究均證實(shí)AKI一旦發(fā)生，預(yù)后不良，因此對(duì)于AKI高危患者應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)。本研究回顧性分析神經(jīng)外科手術(shù)在全憑靜脈麻醉下并發(fā)AKI患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，為神經(jīng)外科手術(shù)患者更好地發(fā)現(xiàn)和預(yù)防AKI提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 本試驗(yàn)為回顧性、觀(guān)察性隊(duì)列研究，入選天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2016年1-12月200例神經(jīng)外科手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查。其中男性108例，女性92例；急癥手術(shù)79例，擇期手術(shù)121例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)腎病和心功能不全病史，入院時(shí)尿常規(guī)、血電解質(zhì)、尿素氮和肌酐均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腎臟疾病等慢性基礎(chǔ)病患者，年齡＜18歲、＞70歲，妊娠婦女。分組：根據(jù)是否發(fā)生急性腎損傷分為并發(fā)急性腎損傷組（陽(yáng)性組）和未并發(fā)急性腎損傷組（對(duì)照組）。

1．2 研究資料 （1）記錄入選者信息：性別、年齡、住院時(shí)間、原發(fā)病、并存病、術(shù)前肌酐、術(shù)前尿素氮、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率、入室GCS評(píng)分。（2）麻醉方法:患者入室建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、體溫、呼吸末 CO2濃度（ETCO2）。靜脈注射咪達(dá)唑侖 0．05mg/kg、舒芬太尼 0．5 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨 0．6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣?；颊叱睔饬浚╒T）8～12 mL/kg，維持呼氣末 CO2分壓（PETCO2）保持在35～45 mmHg。術(shù)中維持泵注丙泊酚100～168 μg/（kg·min），瑞芬太尼0．2 μg/（kg·min），間斷注射羅庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（HR＜45次/min），則靜注阿托品 0．3～0．5 mg；術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速（HR＞100次/min），則靜注艾司洛爾5mg；術(shù)中出現(xiàn)血壓低于基礎(chǔ)值20%，則給予去氧腎上腺素 20 μg/次；術(shù)中出現(xiàn)高血壓（SBP＞180 mmHg），靜脈泵注硝酸甘油1～3 μg/(kg·min)維持血壓穩(wěn)定。術(shù)中血紅蛋白＜8 g/L輸入懸浮紅細(xì)胞。手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注瑞芬太尼。拔管指征：患者意識(shí)清楚，肌力恢復(fù)良好，呼吸平穩(wěn)，SpO2＞95%。病情嚴(yán)重或循環(huán)不穩(wěn)定者酌情送入NICU。（3）術(shù)中資料：手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間，入室血壓和心率，術(shù)中最低血壓和最慢心率，術(shù)后回病房交接血壓和心率，術(shù)中輸血量，術(shù)中輸液量，術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值（術(shù)中血?dú)夥治鋈樗嶙罡咧担?。?）術(shù)后資料：術(shù)后24 h肌酐，術(shù)后24 h尿素氮，術(shù)后24 h尿量和24 h出入量。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI定義：根據(jù)2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》，具備以下情況之一者，即可診斷為 AKI：48 h 內(nèi)肌酐水平升高≥26．5 μmol/L；或肌酐超過(guò)基礎(chǔ)值的1．5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi)；或持續(xù)6 h尿量＜0．5 mL/（kg·h）。按指南對(duì)AKI分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行AKI分期[5]。1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布用±s表示，先進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析 對(duì)資料中26個(gè)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，其中陽(yáng)性組患者術(shù)后24 h尿素氮、術(shù)后24 h肌酐、術(shù)前尿酸、術(shù)后24 h尿酸、術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值、入室GCS評(píng)分、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表 1。

表1 單因素分析結(jié)果Tab 1 Single factor analysis

2．2 多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率與神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)急性腎損傷獨(dú)立相關(guān)。具體指標(biāo)詳見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析Tab 2 Multivariate logistic regression analysis

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者26項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示普通神經(jīng)外科手術(shù)AKI的發(fā)生率為8．5%，術(shù)后24 h尿素、術(shù)后24 h肌酐、術(shù)前尿酸、術(shù)后24 h尿酸、術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值、入室GCS評(píng)分、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率均是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生AKI的相關(guān)因素。然后再對(duì)上述具有差異的7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，研究變量間的交互作用，發(fā)現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值及術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率是患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

神經(jīng)外科手術(shù)可直接造成腦實(shí)質(zhì)的損傷，通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)改變?nèi)硌艿氖婵s功能狀態(tài)，在腎臟引起腎動(dòng)脈收縮，腎實(shí)質(zhì)缺血。從病生理學(xué)的角度分析，AKI是由于腎灌注不足、血容量不足和腎臟疾病本身或腎后因素引起[6]。神經(jīng)外科手術(shù)患者腦組織病變會(huì)使中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路的興奮性改變，加上機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)均會(huì)使交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過(guò)度興奮，兒茶酚胺過(guò)度釋放，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂，機(jī)體容量不足，腎灌注不足引起腎血管收縮痙攣，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，甚至造成腎小球缺血壞死，發(fā)生腎前性腎功能損害[7]。此外，腦出血圍術(shù)期用藥主要是脫水藥、抗生素等，這些藥物大量排泄過(guò)程會(huì)破壞腎小管上皮細(xì)胞，造成腎血管痙攣，從而引發(fā)或加重腎毒性損傷。神經(jīng)外科手術(shù)患者常伴隨高血壓，也會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，加重腎功能損害[8]。神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)AKI常預(yù)示患者病情較重，腎損傷相關(guān)的病理生理變化形成惡性循環(huán)，對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。因此，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者早期診斷，對(duì)腎損傷的臨床病程提供前瞻性的見(jiàn)解和建議，避免腎損傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取腎保護(hù)策略給予適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)對(duì)于改善神經(jīng)外科手術(shù)患者的臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，具有重要的科學(xué)意義和臨床價(jià)值。

我們的研究顯示，術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值及腎小球?yàn)V過(guò)率是患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從病理生理學(xué)的角度分析，乳酸是反映機(jī)體代謝、酸堿平衡和氧供需平衡的重要參考指標(biāo)，神經(jīng)外科手術(shù)患者乳酸升高提示患者組織缺血缺氧的病理狀態(tài)，而腎臟是缺血缺氧耐受差的器官，缺血缺氧會(huì)導(dǎo)致和加重腎功能損害[9]，也提示腦組織病變嚴(yán)重，顱內(nèi)高壓，腦缺血腦水腫等病理狀態(tài)均會(huì)使患者預(yù)后不良[10]。因此，患者術(shù)中一旦出現(xiàn)乳酸升高，應(yīng)積極采取措施降低顱內(nèi)壓，同時(shí)糾正組織缺血缺氧，保護(hù)器官功能，改善患者預(yù)后。

對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)患者應(yīng)重視圍術(shù)期液體平衡和內(nèi)環(huán)境管理，適當(dāng)補(bǔ)液保證腎的血液灌注和平均動(dòng)脈壓在合適水平，慎用可能加重腎損傷的脫水利尿藥，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再進(jìn)行限制性補(bǔ)液，防止顱內(nèi)壓增加加重術(shù)中腦出血和止血困難。AKI是神經(jīng)外科手術(shù)常見(jiàn)的復(fù)雜合并癥，是多因素共同作用的結(jié)果。本研究旨在明確神經(jīng)外科手術(shù)在全憑靜脈麻醉下患者AKI的危險(xiǎn)因素，為圍術(shù)期AKI實(shí)施早期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。不足之處在于缺乏神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生AKI對(duì)于神經(jīng)功能改善和整體預(yù)后的評(píng)估。總之，神經(jīng)外科手術(shù)是臨床常見(jiàn)的一大類(lèi)外科手術(shù)，其AKI發(fā)生率高，治療效果有限，預(yù)后不良，早期發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)改善患者的神經(jīng)功能和長(zhǎng)期預(yù)后具有重要的臨床參考價(jià)值。

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