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    全憑靜脈麻醉下神經(jīng)外科手術(shù)急性腎損傷高危因素回顧性分析

    2018-01-26 03:06:39于泳浩
    關(guān)鍵詞:動(dòng)脈血肌酐神經(jīng)外科

    孔 媛 ,于泳浩

    (1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院,天津300070;2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科,天津300052)

    急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是急危重癥患者臨床常見(jiàn)的合并癥,嚴(yán)重干擾機(jī)體的水電解質(zhì)和酸堿平衡,與患者遠(yuǎn)期死亡和預(yù)后密切相關(guān)。以往有研究報(bào)道,神經(jīng)外科重癥患者AKI的發(fā)生率為16.9%,顱腦外傷患者 AKI發(fā)生率為 8%~11.6%[1-2],顱骨切開(kāi)術(shù)后AKI發(fā)生與死亡率增加有關(guān)[3]。不同研究得出的不同結(jié)果與患者個(gè)體差異、并存病、ASA評(píng)分、手術(shù)難度、圍術(shù)期用藥有關(guān),也與引用的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[4]。但相關(guān)研究均證實(shí)AKI一旦發(fā)生,預(yù)后不良,因此對(duì)于AKI高危患者應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)。本研究回顧性分析神經(jīng)外科手術(shù)在全憑靜脈麻醉下并發(fā)AKI患者的臨床資料,采用多因素Logistic回歸分析發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素,為神經(jīng)外科手術(shù)患者更好地發(fā)現(xiàn)和預(yù)防AKI提供參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象 本試驗(yàn)為回顧性、觀(guān)察性隊(duì)列研究,入選天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2016年1-12月200例神經(jīng)外科手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查。其中男性108例,女性92例;急癥手術(shù)79例,擇期手術(shù)121例。納入標(biāo)準(zhǔn):既往無(wú)腎病和心功能不全病史,入院時(shí)尿常規(guī)、血電解質(zhì)、尿素氮和肌酐均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有腎臟疾病等慢性基礎(chǔ)病患者,年齡<18歲、>70歲,妊娠婦女。分組:根據(jù)是否發(fā)生急性腎損傷分為并發(fā)急性腎損傷組(陽(yáng)性組)和未并發(fā)急性腎損傷組(對(duì)照組)。

    1.2 研究資料 (1)記錄入選者信息:性別、年齡、住院時(shí)間、原發(fā)病、并存病、術(shù)前肌酐、術(shù)前尿素氮、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率、入室GCS評(píng)分。(2)麻醉方法:患者入室建立靜脈通路,監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)、體溫、呼吸末 CO2濃度(ETCO2)。靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨 0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo),氣管插管后行機(jī)械通氣?;颊叱睔饬浚╒T)8~12 mL/kg,維持呼氣末 CO2分壓(PETCO2)保持在35~45 mmHg。術(shù)中維持泵注丙泊酚100~168 μg/(kg·min),瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min),間斷注射羅庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(HR<45次/min),則靜注阿托品 0.3~0.5 mg;術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速(HR>100次/min),則靜注艾司洛爾5mg;術(shù)中出現(xiàn)血壓低于基礎(chǔ)值20%,則給予去氧腎上腺素 20 μg/次;術(shù)中出現(xiàn)高血壓(SBP>180 mmHg),靜脈泵注硝酸甘油1~3 μg/(kg·min)維持血壓穩(wěn)定。術(shù)中血紅蛋白<8 g/L輸入懸浮紅細(xì)胞。手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注丙泊酚,手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注瑞芬太尼。拔管指征:患者意識(shí)清楚,肌力恢復(fù)良好,呼吸平穩(wěn),SpO2>95%。病情嚴(yán)重或循環(huán)不穩(wěn)定者酌情送入NICU。(3)術(shù)中資料:手術(shù)時(shí)間,麻醉時(shí)間,入室血壓和心率,術(shù)中最低血壓和最慢心率,術(shù)后回病房交接血壓和心率,術(shù)中輸血量,術(shù)中輸液量,術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值(術(shù)中血?dú)夥治鋈樗嶙罡咧担?。?)術(shù)后資料:術(shù)后24 h肌酐,術(shù)后24 h尿素氮,術(shù)后24 h尿量和24 h出入量。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI定義:根據(jù)2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》,具備以下情況之一者,即可診斷為 AKI:48 h 內(nèi)肌酐水平升高≥26.5 μmol/L;或肌酐超過(guò)基礎(chǔ)值的1.5倍及以上,且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi);或持續(xù)6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)。按指南對(duì)AKI分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行AKI分期[5]。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料正態(tài)分布用±s表示,先進(jìn)行單因素分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 單因素分析 對(duì)資料中26個(gè)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,其中陽(yáng)性組患者術(shù)后24 h尿素氮、術(shù)后24 h肌酐、術(shù)前尿酸、術(shù)后24 h尿酸、術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值、入室GCS評(píng)分、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 1。

    表1 單因素分析結(jié)果Tab 1 Single factor analysis

    2.2 多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率與神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)急性腎損傷獨(dú)立相關(guān)。具體指標(biāo)詳見(jiàn)表2。

    表2 多因素Logistic回歸分析Tab 2 Multivariate logistic regression analysis

    3 討論

    本研究通過(guò)對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者26項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示普通神經(jīng)外科手術(shù)AKI的發(fā)生率為8.5%,術(shù)后24 h尿素、術(shù)后24 h肌酐、術(shù)前尿酸、術(shù)后24 h尿酸、術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值、入室GCS評(píng)分、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率均是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生AKI的相關(guān)因素。然后再對(duì)上述具有差異的7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,研究變量間的交互作用,發(fā)現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值及術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率是患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    神經(jīng)外科手術(shù)可直接造成腦實(shí)質(zhì)的損傷,通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)改變?nèi)硌艿氖婵s功能狀態(tài),在腎臟引起腎動(dòng)脈收縮,腎實(shí)質(zhì)缺血。從病生理學(xué)的角度分析,AKI是由于腎灌注不足、血容量不足和腎臟疾病本身或腎后因素引起[6]。神經(jīng)外科手術(shù)患者腦組織病變會(huì)使中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路的興奮性改變,加上機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)均會(huì)使交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過(guò)度興奮,兒茶酚胺過(guò)度釋放,神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂,機(jī)體容量不足,腎灌注不足引起腎血管收縮痙攣,降低腎小球?yàn)V過(guò)率,甚至造成腎小球缺血壞死,發(fā)生腎前性腎功能損害[7]。此外,腦出血圍術(shù)期用藥主要是脫水藥、抗生素等,這些藥物大量排泄過(guò)程會(huì)破壞腎小管上皮細(xì)胞,造成腎血管痙攣,從而引發(fā)或加重腎毒性損傷。神經(jīng)外科手術(shù)患者常伴隨高血壓,也會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān),加重腎功能損害[8]。神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)AKI常預(yù)示患者病情較重,腎損傷相關(guān)的病理生理變化形成惡性循環(huán),對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。因此,對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者早期診斷,對(duì)腎損傷的臨床病程提供前瞻性的見(jiàn)解和建議,避免腎損傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素,及時(shí)采取腎保護(hù)策略給予適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)對(duì)于改善神經(jīng)外科手術(shù)患者的臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,具有重要的科學(xué)意義和臨床價(jià)值。

    我們的研究顯示,術(shù)中動(dòng)脈血乳酸值及腎小球?yàn)V過(guò)率是患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從病理生理學(xué)的角度分析,乳酸是反映機(jī)體代謝、酸堿平衡和氧供需平衡的重要參考指標(biāo),神經(jīng)外科手術(shù)患者乳酸升高提示患者組織缺血缺氧的病理狀態(tài),而腎臟是缺血缺氧耐受差的器官,缺血缺氧會(huì)導(dǎo)致和加重腎功能損害[9],也提示腦組織病變嚴(yán)重,顱內(nèi)高壓,腦缺血腦水腫等病理狀態(tài)均會(huì)使患者預(yù)后不良[10]。因此,患者術(shù)中一旦出現(xiàn)乳酸升高,應(yīng)積極采取措施降低顱內(nèi)壓,同時(shí)糾正組織缺血缺氧,保護(hù)器官功能,改善患者預(yù)后。

    對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)患者應(yīng)重視圍術(shù)期液體平衡和內(nèi)環(huán)境管理,適當(dāng)補(bǔ)液保證腎的血液灌注和平均動(dòng)脈壓在合適水平,慎用可能加重腎損傷的脫水利尿藥,待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再進(jìn)行限制性補(bǔ)液,防止顱內(nèi)壓增加加重術(shù)中腦出血和止血困難。AKI是神經(jīng)外科手術(shù)常見(jiàn)的復(fù)雜合并癥,是多因素共同作用的結(jié)果。本研究旨在明確神經(jīng)外科手術(shù)在全憑靜脈麻醉下患者AKI的危險(xiǎn)因素,為圍術(shù)期AKI實(shí)施早期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。不足之處在于缺乏神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生AKI對(duì)于神經(jīng)功能改善和整體預(yù)后的評(píng)估。總之,神經(jīng)外科手術(shù)是臨床常見(jiàn)的一大類(lèi)外科手術(shù),其AKI發(fā)生率高,治療效果有限,預(yù)后不良,早期發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,對(duì)改善患者的神經(jīng)功能和長(zhǎng)期預(yù)后具有重要的臨床參考價(jià)值。

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