連續(xù)股神經(jīng)阻滯復(fù)合芬太尼用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛的觀察

近年由于人們進(jìn)行身體鍛煉的意識提高，造成膝關(guān)節(jié)損傷的人逐漸增多。膝關(guān)節(jié)置換，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也逐漸增多。手術(shù)后疼痛，影響功能鍛煉，降低了手術(shù)效果。所以疼痛治療尤為重要。膝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛模式亦多樣。隨著超聲學(xué)的發(fā)展B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯定位精確，作者用超聲引導(dǎo)置管連續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合芬太尼（A組）與靜脈使用鎮(zhèn)痛泵（B組）效果比較?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從2015年1月—2017年6月期間，選擇40例ASAⅠ～Ⅲ級年齡30～70歲，體重49～75 kg，行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，無嚴(yán)重心腦血管，穿刺部位無感染，無凝血障礙，無外周神經(jīng)損傷，精神無異常的患者。隨機(jī)分為兩組，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（A組）與靜脈鎮(zhèn)痛泵（B組）每組20例。A組16/4（男/女），身高（165±11）cm，體重（61.6±10.6）kg。B組17/3 （男/女），身高（164±11）cm，體重（62.1±10.0）kg。兩組性別構(gòu)成，體重，身高比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察兩組6 h，12 h，24 h靜息和運(yùn)動時VAS評分，以及皮膚瘙癢，尿潴留，惡心，嘔吐等不良反應(yīng)。

1.2 麻醉方法

按手術(shù)麻醉要求所有患者均術(shù)前禁飲禁食。監(jiān)測血壓（BP），心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2），兩組均在靜吸復(fù)合全麻下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)，開放靜脈。A組麻醉前先用利多卡因局麻下行股神經(jīng)置管。本人采用平面外進(jìn)針法，選擇較高頻率（5～12 MHz）的超聲探頭，平面外進(jìn)針法：垂直于探頭和超聲束平面，置入神經(jīng)阻滯針，進(jìn)針過程中能觀察到阻滯針的橫截面，顯現(xiàn)為白色圓點(diǎn)，輕輕左右或上下移動阻滯針確定針尖的位置；注入少量生理鹽水可清楚顯影并擴(kuò)大股三角區(qū)，為置管擴(kuò)大了空間。用神經(jīng)刺激儀刺激髕骨跳動，當(dāng)調(diào)整電流為0.3 mA后往頭端置入導(dǎo)管5 cm[1]，牢固固定導(dǎo)管。隨后進(jìn)行全身麻醉。給予咪達(dá)唑侖（國藥H20031071） 2～3 mg, 芬太尼（國藥H42022076）1～2 μg/kg，丙泊酚（國藥H20133248）1.5～2 mg/kg，順阿曲庫銨（國藥H20090202）0.15～0.3 mg/kg，氣管插管。以瑞芬太尼，丙泊酚，七氟醚維持。手術(shù)結(jié)束前30分鐘A組接電子鎮(zhèn)痛泵，A組藥液配方：0.2%羅哌卡因+芬太尼1 μg/ml共100 ml，負(fù)荷量10 ml，持續(xù)輸注量5 ml/h，PCA 3 ml，鎖定時間15 min。A組在24小時內(nèi)拔除導(dǎo)管。B組手術(shù)結(jié)束前30 min連接電子鎮(zhèn)痛泵。B組藥液配方：舒芬太尼1.5 μg+氟吡洛酚脂1 mg/ml共100 ml，持續(xù)輸注量2 ml/h，PCA 0.5 ml，鎖定時間10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組手術(shù)后6 h，12 h，24 h鎮(zhèn)痛效果，以視覺模擬評分（VAS）來對兩組自主運(yùn)動和靜息時疼痛的程度評價。輕度0～3分，中度4～7分，重度8～10分。并觀察兩組副作用：惡心嘔吐，頭暈，皮膚瘙癢，尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，VAS評分?jǐn)?shù)據(jù)以計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗。兩組副作用計數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較

A組低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對治療膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)損傷等膝關(guān)節(jié)疾病是非常成熟的手術(shù)，能有效的解除疼痛、恢復(fù)日?；顒?，從而提高患者的生活質(zhì)量，然而術(shù)后疼痛嚴(yán)重限制患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。尤其是被動訓(xùn)練、屈伸膝關(guān)節(jié)時，患者更是難以忍受的劇烈疼痛，因此充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者積極主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，也防止臥床造成的并發(fā)癥。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方法有自控硬膜外鎮(zhèn)痛，自控靜脈鎮(zhèn)痛和連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛以及關(guān)節(jié)周圍局部注射藥物鎮(zhèn)痛等。

表1 兩組VAS評分比較（n=20，，分）

表1 兩組VAS評分比較（n=20，，分）

注：三個時間點(diǎn)A組與B組相比較aP＜0．05

1．3±1．0a 2．7±1．5 2．1±0．8a 3．3±1．5組別 6 h 12 h 24 h靜息時運(yùn)動時（被動）A組B組A組B組1．8±1．0a 3．2±1．7 0．9±1．1a 2．3±2．0 1．6±0．9a 3．5±1．8 1．0±0．9a 3．5±1．9

表2 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

膝關(guān)節(jié)手術(shù)疼痛是由于機(jī)體急性損傷而導(dǎo)致的感受性疼痛[2]。靜脈鎮(zhèn)痛大大減輕了手術(shù)后疼痛，但由于使用阿片類藥物，可產(chǎn)生皮膚瘙癢等副作用。因此采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可減少相關(guān)并發(fā)癥，B超定位使神經(jīng)阻滯更加精準(zhǔn)。連續(xù)股神經(jīng)阻滯通過導(dǎo)管注入局麻藥時可阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，阻斷膝關(guān)節(jié)前面和內(nèi)側(cè)區(qū)感覺傳導(dǎo)通道，阻斷疼痛形成的惡性循環(huán)?？墒够颊咴缙谶M(jìn)行功能鍛煉，減少靜脈血栓并發(fā)癥，達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果，縮短住院時間和術(shù)后恢復(fù)時間[3-4]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯使股神經(jīng)支配區(qū)域血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)減少炎性介質(zhì)釋放[5]。有文獻(xiàn)報道，使用足量局麻藥可通過股神經(jīng)鞘上行彌散至腰叢達(dá)到“三合一”阻滯[6]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中使用羅哌卡因，因其具有較小的心血管毒性，低脂溶性，使其對運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)具有差異的阻滯效果，特別適合術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。Broder等研究0.2%～0.3%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[8]，故A組采用0.2%羅哌卡因。

阿片受體與中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦分布周圍神經(jīng)末梢。阿片類藥物作用于神經(jīng)末梢產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。姜鶴等[9]認(rèn)為，鞘內(nèi)注射芬太尼50 μg適用干老年人膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。舒芬太尼，嗎啡亦可。但瑞芬太尼禁止鞘內(nèi)注射，因其含有甘氨酸，可造成神經(jīng)損傷。哌替啶己被證實具有神經(jīng)毒性，也不宜用于鞘內(nèi)注射[10]。故A組配方中加入芬太尼。B組采用靜脈鎮(zhèn)痛。阿片類藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，同時可產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制、胃腸功能紊亂、尿潴留等并發(fā)癥。尤其對于老年患者，常伴有心肺功能減退，進(jìn)一步增加了患者應(yīng)用的風(fēng)險，本研究觀察中靜脈組不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)70%。靜脈鎮(zhèn)痛帶來的副作用使一些患者不能耐受而放棄治療。而且靜脈鎮(zhèn)痛僅僅具有單純鎮(zhèn)痛的效果，對股四頭肌攣縮無效[11]。而在B超引導(dǎo)配合神經(jīng)刺激儀定位使股神經(jīng)鞘置管更精準(zhǔn)有效和安全。0.2%羅哌卡因配合芬太尼鞘內(nèi)注射因羅哌卡因濃度低對股四頭肌力似乎無影響。李中海[12]對96例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中發(fā)現(xiàn)，連續(xù)股神經(jīng)阻滯使股四頭肌力顯著降低，連續(xù)隱神經(jīng)阻滯以及靜脈PCIA三種鎮(zhèn)痛中72小時后股四頭肌力恢復(fù)正常。還待更多樣本觀察研究。本次研究中股神經(jīng)置管組無論在靜息狀態(tài)還是被動運(yùn)動狀態(tài)的鎮(zhèn)痛效果都好于靜脈使用鎮(zhèn)痛泵組且不良反應(yīng)低，患者宜耐受。A組中加入芬太尼發(fā)揮協(xié)同作用，延長鎮(zhèn)痛時間，減少局麻藥用量。除頭暈1例外并無其余不適。錢霄[13]研究連續(xù)股神經(jīng)置管鎮(zhèn)痛與自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，股神經(jīng)置管鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)明顯低于自控硬膜外鎮(zhèn)痛組。由于患者術(shù)后使用抗凝藥物對硬膜外鎮(zhèn)痛有所顧忌。由于連續(xù)股神經(jīng)阻滯加上自控增加劑量持續(xù)阻斷疼痛信號傳入，鎮(zhèn)痛效果好于單次給藥。亦有學(xué)者采用連續(xù)隱神經(jīng)阻滯配合股神經(jīng)阻滯取得良好效果。張偉等[14]研究認(rèn)為手術(shù)后疼痛主要在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或后側(cè)，有效的閉孔神經(jīng)阻滯有助于提高鎮(zhèn)痛效果。嚴(yán)廣斌等[15]全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的早期疼痛使用關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因復(fù)合嗎啡液亦有良好效果。因此連續(xù)股神經(jīng)阻滯可以為膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者提供比PCIA更為滿意的鎮(zhèn)痛效果，其將成為膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛策略中一種有效、安全實用的方法。股神經(jīng)鞘內(nèi)注射羅哌卡因復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于兩者單獨(dú)應(yīng)用，而且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。但股神經(jīng)置管必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，固定牢靠，防止患者活動時導(dǎo)管脫落，亦有可能出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，藥液滲出，局麻藥物毒性反應(yīng)，穿刺部位感染，神經(jīng)損傷，誤穿血管和血腫形成抗凝藥物引起的局部出血等。

所以連續(xù)股神經(jīng)阻滯復(fù)合芬太尼用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛，效果好，并發(fā)癥少，促進(jìn)患者術(shù)后功能鍛煉康復(fù)，是多模式鎮(zhèn)痛中的一個可選擇的方法。