經(jīng)陰道與腹部聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)11～14周胎兒心臟結(jié)構(gòu)的診斷價(jià)值研究

胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常為新生兒科多發(fā)先天性畸形類型，呂曉艷等[1]研究指出，在活產(chǎn)新生兒中其心臟結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生率約占5‰～10‰，是造成嬰幼兒死亡的重要原因之一。胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常不僅會(huì)對(duì)患兒生存質(zhì)量及生長(zhǎng)發(fā)育造成極大影響，且會(huì)給其家庭及社會(huì)造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需進(jìn)行早期診斷，早期處置。Sinkovskaya E等學(xué)者[2]表明，彩色多普勒超聲為臨床重要影像學(xué)診斷方式，其中經(jīng)腹部彩色多普勒超聲在胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形診斷中較常用，其最佳檢查時(shí)間為孕22～24周，主要是因此時(shí)期胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育已基本完善，可以獲得較為清晰的心臟各切面圖像，提高心臟結(jié)構(gòu)畸形檢出率。但其在孕早期中缺乏有效應(yīng)用價(jià)值，診斷敏感度較低，而隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在臨床得到推廣應(yīng)用，可以使用更高頻率探頭更貼近胎兒心臟進(jìn)行檢查，且能減小腹部氣體所致影響，取得了一定效果[3-4]。本研究選取我院398例胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形高危孕婦進(jìn)行分析研究，旨在探討經(jīng)腹部與陰道聯(lián)合彩色多普勒超聲應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年12月我院收治的398例胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形高危孕婦，年齡21～39歲，平均年齡（30.78±6.44）歲；孕周11～14周，平均孕周（12.58±1.33）周。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）染色體檢查異常者；（2）孕期采用可能引發(fā)畸形藥物者；（3）既往有高危妊娠史者；（4）孕周為11～14周；（5）胎兒父母具有先天性心臟病家族史或相關(guān)綜合征史者；（6）并發(fā)免疫性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，且控制效果較差者；（7）知曉本研究，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿進(jìn)行引產(chǎn)或配合隨訪調(diào)查者。

1.3 方法

本組孕婦均接受經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，設(shè)備選用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，脈沖彩色多普勒發(fā)射功率＜100 W/cm2，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查探頭頻率為2～5 MHz，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查探頭頻率為5～8 MHz。

1.3.1 經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查 實(shí)施常規(guī)產(chǎn)科檢查，系統(tǒng)測(cè)定胎兒各參數(shù)，再于膈肌稍上方胸腔橫切，顯示胎兒心尖四腔心切面，探頭向胎兒頭側(cè)偏斜，即可顯示左、右流出道切面及三血管氣管切面，獲取胎兒心臟各房室大小，主、肺動(dòng)脈及上腔靜脈排列關(guān)系及血流情況及心內(nèi)血流參數(shù)信息。

1.3.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查 經(jīng)胎兒胸部橫切呈現(xiàn)四腔心切面，偏轉(zhuǎn)探頭獲取左、右心室流出道切面與三血管氣管切面，記錄相關(guān)超聲參數(shù)信息，以PACS系統(tǒng)處理所獲取超聲檢測(cè)參數(shù)。引產(chǎn)或隨訪至分娩結(jié)束，根據(jù)分娩結(jié)果及引產(chǎn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)對(duì)比經(jīng)陰道彩色多普勒超聲、經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方式診斷結(jié)果分析

經(jīng)引產(chǎn)及隨訪得知，398例孕婦中胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形38例，心臟結(jié)構(gòu)正常360例，聯(lián)合診斷敏感度（97.37%）、準(zhǔn)確度（99.75%）高于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查（71.05%、96.98%）、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查（76.32%、97.49%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合診斷特異度（100.00%）與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查（99.72%）、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查（99.72%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三種檢查方式不同心臟結(jié)構(gòu)畸形結(jié)果分析

經(jīng)腹部超聲71.05%、經(jīng)陰道超聲76.32%、聯(lián)合診斷97.37%。見(jiàn)表2。

表1 三種檢查方式診斷結(jié)果分析（n=398）

表2 三種檢查方式不同心臟結(jié)構(gòu)畸形結(jié)果分析（n=38）

3 討論

胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形為常見(jiàn)的嚴(yán)重先天畸形，吳一萍[5]及Plasencia W[6]研究表明，胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形在高危孕婦中發(fā)生率高達(dá)5%～10%，不僅對(duì)患兒正常發(fā)育產(chǎn)生了極大影響，甚至可造成胎死宮內(nèi)。同時(shí)，即使部分嚴(yán)重胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形患兒可存活，出生后也會(huì)因較難糾正的心臟結(jié)構(gòu)畸形而引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙，嚴(yán)重威脅胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。因此，應(yīng)及早診斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形，并及時(shí)處理，防止嚴(yán)重心臟畸形胎兒出生影響產(chǎn)科質(zhì)量及人口質(zhì)量。

Danming G等學(xué)者[7]表明，引起胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形的因素類型較多，不伴有或伴有染色體異常，因此僅通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)較難確保檢查準(zhǔn)確度。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者指出，彩色多普勒超聲結(jié)構(gòu)分辨能力及組織通過(guò)性較好，可清晰呈現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)特征，因此可作為檢查心臟結(jié)構(gòu)畸形的理想方式[8-9]。通過(guò)表2我們看出，11～14孕周在心臟檢查時(shí)，二維可以顯示四腔大小與比例，對(duì)于引起房室大小比例改變明顯的心臟病如左心發(fā)育不良、右心發(fā)育不良及單心室有較高的檢出率，胸骨旁四腔心切面運(yùn)用GE Voluson E8儀器的HD flow功能顯示過(guò)隔血流，對(duì)于較大的室間隔缺損也有較高的檢出率，通過(guò)HD flow功能來(lái)觀察大血管數(shù)量及內(nèi)徑比例改變，我們可以檢查出單一動(dòng)脈干畸形，法洛四聯(lián)癥疾病，通過(guò)彩色多普勒顯示血流信號(hào)在主動(dòng)脈瓣往返流動(dòng)，我們可以檢查出主動(dòng)脈瓣缺如。通過(guò)觀察與主動(dòng)脈弓及肺動(dòng)脈分叉的彩色多普勒血流顯示與心室連接關(guān)系改變，可以檢查出完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位；通過(guò)三血管氣管切面彩色多普勒顯示，我們可以檢查出O形血管環(huán)及右鎖骨下動(dòng)脈迷走。由此可見(jiàn)彩色多普勒血流顯示在11～14孕周檢查中具有重要價(jià)值。目前，國(guó)際公認(rèn)11孕周之后便能通過(guò)彩色多普勒超聲進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)畸形診斷，由于此時(shí)期胎兒仍處于盆腔內(nèi)，故通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可獲取心臟四腔切面并進(jìn)行進(jìn)一步血管與心室檢查[10]。同時(shí)，耿丹明等學(xué)者[11]研究也顯示，第11～14孕周時(shí)胎兒心臟兩條大血管及四個(gè)心腔均基本形成，通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲將探頭置于孕婦陰道后穹窿部位可更貼近胎兒心臟，有助于進(jìn)一步獲取胎兒心臟血管、心室相關(guān)信息。此外，孕早期時(shí)胎兒心臟結(jié)構(gòu)仍未完全形成，且子宮壁及腹部遮擋作用會(huì)對(duì)經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查清晰度產(chǎn)生一定影響，而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可獲取清晰圖像，即使無(wú)法獲取合適圖像，也可讓孕婦下床活動(dòng)或以手輕推壓孕婦腹壁，以便獲取滿意圖像。但盧小敏[12]及Persico N[13]研究認(rèn)為，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查雖然有明顯的優(yōu)勢(shì)，但仍存在一定弊端，其受胎兒體位及掃描角度影響較大，在早期胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形檢查主要切面時(shí)，對(duì)右心室流出道切面顯示率較低。此外，陰道超聲檢查因掃查點(diǎn)限于陰道前后穹隆以狹小角度檢查，不能像經(jīng)腹掃查那樣可以多點(diǎn)多方向掃查，若胎兒較大，還會(huì)受到掃描深度限制影響，因此推薦聯(lián)合采用經(jīng)腹部彩色多普勒超聲及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查。本研究結(jié)果顯示，三種檢查方式特異度無(wú)明顯差異，但聯(lián)合診斷敏感度與準(zhǔn)確度明顯高于經(jīng)腹部或經(jīng)陰道彩色多普勒超聲單獨(dú)診斷，可有效降低漏診率及誤診率，為臨床早診斷早治療提供可靠依據(jù)。為保證檢查準(zhǔn)確度，進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查時(shí)應(yīng)注意如下方面：（1）操作動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，且應(yīng)盡量將探頭放于陰道前、后穹窿深處，使其盡可能貼近胎兒心臟；（2）局部放大胎兒心臟，并應(yīng)用HD flow功能顯示血流信號(hào)，動(dòng)態(tài)觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)及血流方向及速度信息；（3）當(dāng)孕婦先兆流產(chǎn)并伴陰道出血，不宜采取此項(xiàng)超聲檢查；（4）針對(duì)圖像顯示困難者，以手于孕婦腹部振動(dòng)胎兒，促使其運(yùn)動(dòng)，以此獲取良好圖像。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的推廣應(yīng)用有效彌補(bǔ)了經(jīng)腹超聲檢查不足之處，但由于經(jīng)陰道超聲也存在一定弊端，故推薦聯(lián)合兩者進(jìn)行檢查，且聯(lián)合通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及經(jīng)腹部彩色多普勒超聲實(shí)施診斷，可有效提高11～14孕周胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形檢出率，避免漏診或誤診，對(duì)臨床及早制定對(duì)應(yīng)處理方案、提高產(chǎn)科質(zhì)量具有積極意義，但本研究樣本量選取較少，因此研究結(jié)果是否具有廣泛效力仍需臨床通過(guò)大量大樣本量研究進(jìn)行進(jìn)一步探究證實(shí)。