阿托伐他汀在肝切除治療梗阻型肝膽管結(jié)石患者中的價(jià)值分析

隨著藥物學(xué)的發(fā)展，他汀類藥物的調(diào)脂，降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，減少心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率已經(jīng)得到了證實(shí)，并在臨床治療中被廣泛的應(yīng)用[1]。肝膽管結(jié)石是肝膽系統(tǒng)疾病，該病的發(fā)生具有多發(fā)性，發(fā)病后臨床表現(xiàn)出腹痛、高熱、黃疸三聯(lián)癥[2]，而且肝內(nèi)膽汁淤積，肝臟有嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，肝細(xì)胞內(nèi)的膽汁淤積對(duì)肝細(xì)胞膽固醇代謝產(chǎn)生了影響[3]，因此，多數(shù)肝內(nèi)膽汁淤積患者伴有高膽固醇血癥。本文回顧分析了在我單位采用肝切除治療梗阻型肝膽管結(jié)石患者58例臨床資料，對(duì)比患者使用阿托伐他汀和未使用阿托伐他汀的臨床效果，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年1月—2017年8月在我單位采用肝切除治療梗阻型肝膽管結(jié)石患者58例臨床資料，入選患者總膽紅素（TB）≥34.2 μmol/L，經(jīng)皮肝穿膽汁引流，總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L，入院確診后均實(shí)施肝切除手術(shù)。排除合并心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)，有嚴(yán)重精神障礙的患者，結(jié)石發(fā)生因損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等膽道疾病導(dǎo)致，合并膽管癌以及術(shù)后不能定期復(fù)查的患者。

根據(jù)患者住院中是否使用阿托伐他汀分組，研究組30例，男性患者18例，女性患者12例，年齡24～81歲，平均年齡（53.6±4.6）歲，對(duì)照組28例，男性患者15例，女性患者13例，年齡23～78歲，平均年齡（53.1±4.2）歲，兩組患者臨床一般資料對(duì)比結(jié)果無差異（P＞0.05），具有可比性，患者及家屬均知情本次研究，并在知情研究同意書上簽字確認(rèn)。

1.2 方法

兩組患者的肝切除治療方案均根據(jù)患者肝膽管結(jié)石的數(shù)量、分布范圍，肝內(nèi)膽管狹窄部位、肝臟病理改變，肝、腎功能狀態(tài)及全身狀況制定。采取不同肝切除手術(shù)治療，術(shù)中取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，放置引流管引流[4]。其中切除肝范圍＞3段患者6例，≤3段患者52例，解剖性肝切除患者32例，肝部分切除患者26例。在肝切除術(shù)實(shí)施中，一般對(duì)入肝血流不做常規(guī)阻斷，但本次研究的手術(shù)中，于第一肝門預(yù)置血流阻斷帶，若手術(shù)過程中出血量較大，可隨時(shí)阻斷入肝血流，從而控制出血情況。在處理完出血后，打開血流阻斷。手術(shù)中，使用超聲刀，與雙極電凝結(jié)合，對(duì)肝實(shí)質(zhì)逐步離斷，使用縫扎或肽夾將直徑超過3 mm的管道結(jié)構(gòu)夾閉。在分離至需要切除的肝葉、肝段的肝蒂部位時(shí)，使用切割閉合器切斷肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管的肝蒂。對(duì)于做解剖性肝切除手術(shù)的患者，在完整切除包括病灶在內(nèi)的肝葉、肝段，對(duì)肝臟斷面進(jìn)行嚴(yán)密的止血操作，為保障切緣肝臟內(nèi)血供，不做對(duì)攏縫合，減少肝損害。

根據(jù)患者入院時(shí)總膽固醇水平，使用藥物，研究組使用阿托伐他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字J20120050，分裝企業(yè)：輝瑞制藥有限公司，10 mg/片）治療，初始劑量是1日1次，1次10 mg，口服（服用藥物具體時(shí)間不限，根據(jù)監(jiān)測(cè)膽固醇結(jié)果調(diào)整藥量），至手術(shù)前1 d，術(shù)后檢測(cè)生化功能，若總膽固醇量仍超過正常范圍，則繼續(xù)服用阿托伐他汀，根據(jù)復(fù)查的血脂、肝、腎功能結(jié)果及藥物不良反應(yīng)情況調(diào)整口服的劑量或停止使用藥物（本研究中患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)），按照藥物規(guī)格說明，每日口服總劑量不能超過80 mg。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)后1周的肝功能指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白，包括ALT、AST、ALP、TBil、C反應(yīng)蛋白、血清總膽固醇，統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括切口感染、腹腔感染、胸腔積液、膽汁漏，以及患者的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1周的肝功能指標(biāo)

研究組術(shù)后1周肝功能指標(biāo)均低于對(duì)照組，與對(duì)照組比較存在明顯差異（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2所示。

2.3 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較

研究組患者術(shù)后住院時(shí)間（10.3±1.1）d，對(duì)照組患者術(shù)后住院時(shí)間（12.6±2.4）d，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.950，P=0.000）。

表1 兩組患者術(shù)后1周的肝功能指標(biāo)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

梗阻型肝膽結(jié)石是肝膽系統(tǒng)的常見疾病，肝內(nèi)膽管結(jié)石常為膽紅素結(jié)石，為減少術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，減少患者痛苦，多數(shù)患者患病后需要實(shí)施包括病變肝內(nèi)膽管的肝組織切除治療。梗阻型肝膽管結(jié)石患者的血漿內(nèi)膽汁酸濃度上升，對(duì)肝細(xì)胞核受體產(chǎn)生刺激性，從而對(duì)CYP7A1的活性產(chǎn)生了抑制[5]，進(jìn)而對(duì)膽固醇合成膽汁酸的過程產(chǎn)生了阻礙，導(dǎo)致肝臟內(nèi)膽固醇不斷累積，最終出現(xiàn)高膽固醇血癥的情況。因此，需要尋找有效的方式，避免上述情況的發(fā)生，從而提高治療效果，減輕患者痛苦。

膽固醇合成、低密度脂蛋白清除主要是在肝臟，而他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶還原酶抑制劑，其是膽固醇體內(nèi)生物合成途徑中的一種限速酶，在服用他汀類藥物后，該藥物在體內(nèi)阻斷了3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶還原酶，減少了肝細(xì)胞內(nèi)的膽固醇的合成，使血漿中的低密度脂蛋白等被攝入肝細(xì)胞內(nèi)，降低了血漿中的低密度脂蛋白水平，而且受到肝內(nèi)膽固醇合成減少的影響，極低密度脂蛋白的合成也相應(yīng)的減少，從而抑制了低密度脂蛋白的生成[6]，因此，他汀類藥物具有降低血漿膽固醇水平和肝臟內(nèi)膽固醇水平的效果。但該類藥物存在不良反應(yīng)，本研究中，患者總膽紅素（TB）≥34.2 μmol/L，總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L，研究組術(shù)前使用阿托伐他汀藥物治療，根據(jù)個(gè)體膽固醇檢測(cè)值給予不同用藥量，均未出現(xiàn)明顯藥物不良（肌痛、腹瀉、惡心、ALT升高和肝酶升高等）。

肝膽管內(nèi)結(jié)石發(fā)生后，患者的肝段、肝葉、肝實(shí)質(zhì)可能會(huì)出現(xiàn)明顯的萎縮，或者是受累肝段、肝葉內(nèi)膽管出現(xiàn)狹窄的情況，這時(shí)需要進(jìn)行外科肝切除手術(shù)，從而達(dá)到治療的目的。目前，多數(shù)研究中，認(rèn)為腹腔鏡下肝膽管結(jié)石實(shí)施肝切除手術(shù)治療的效果更佳，創(chuàng)傷更小[7]。但對(duì)于圍手術(shù)期的藥物使用上則相關(guān)的研究較少。本文對(duì)肝切除治療梗阻型肝膽管結(jié)石患者使用阿托伐他汀藥物的效果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)患者服用阿托伐他汀后，使肝切除后肝功能損傷和炎癥情況明顯緩解，術(shù)后1周患者的ALT、AST、ALP、TBil、C反應(yīng)蛋白、血清總膽固醇，均明顯下降，與未使用阿托伐他汀患者相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且患者的術(shù)后住院時(shí)間也短于未使用阿托伐他汀患者。本研究說明阿托伐他汀藥物對(duì)該病癥患者具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。分析原因，行肝切除手術(shù)治療的梗阻型肝膽管結(jié)石患者其肝細(xì)胞內(nèi)可能出現(xiàn)膽固醇累積的情況，這種高膽固醇累積對(duì)肝切除后肝細(xì)胞再生產(chǎn)生了抑制，因此，患者在使用阿托伐他汀消除了肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇累積后，減少了對(duì)肝細(xì)胞再生的抑制，促進(jìn)肝細(xì)胞再生能力，從而使患者術(shù)后肝功能恢復(fù)更勝于未使用藥物患者。在余水平[8]等人的報(bào)道中，給予慢性梗阻性黃疸大鼠瑞舒伐他汀鈣片，發(fā)現(xiàn)肝透明質(zhì)酸、層黏蛋白和Ⅲ型前膠原出現(xiàn)下降的情況，這表明在梗阻性黃疸過程中，使用他汀類藥物能夠減輕肝臟炎癥，延緩肝臟纖維化的進(jìn)程，為肝臟功能提供保護(hù)，使患者在肝切除后，能夠有效的維護(hù)肝再生功能，從而有利于機(jī)體的恢復(fù)。

綜上所述，阿托伐他汀在肝切除治療梗阻型肝膽管結(jié)石患者中應(yīng)用，能夠促進(jìn)肝再生，減少炎癥，并且縮短住院時(shí)間，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，減少患者痛苦。