基于人本化理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)食管癌患者管狀胃重建上消化道術(shù)后近期恢復(fù)的影響

食管癌為臨床常見(jiàn)的預(yù)后較差的消化道惡性腫瘤，隨著近年外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其5年生存率有所提升，術(shù)后死亡率有降低趨勢(shì)，但術(shù)后并發(fā)癥依然較高[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，評(píng)價(jià)腫瘤患者預(yù)后的重要指標(biāo)目前已經(jīng)由既往的生存率、死亡率及復(fù)發(fā)率而改變?yōu)樯|(zhì)量。我院胸外科近年開(kāi)展了以切除胃小彎后提升至胸腔的管狀胃重建上消化道手術(shù)，對(duì)比傳統(tǒng)全胃重建手術(shù)，胸胃張力降低，術(shù)后胃排空不良及心肺受壓風(fēng)險(xiǎn)降低使并發(fā)癥明顯減少。但由于開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、疼痛、進(jìn)食模式改變及胸腔胃導(dǎo)致肺功能下降的影響等，患者常產(chǎn)生不同程度的焦慮抑郁負(fù)性情緒，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知行為偏差，持續(xù)性消極情感狀態(tài)影響患者軀體應(yīng)激反應(yīng)及康復(fù)進(jìn)程，甚至導(dǎo)致應(yīng)激不良事件發(fā)生[2]。因此，在深化?？苾?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的精神指引下，我們遵循人本化理念對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)，啟動(dòng)以來(lái)，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸外科2013年1月—2016年11月收治的接受管狀胃重建上消化道術(shù)的食管癌根治術(shù)患者60例，按照手術(shù)順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組男23例，女性患者7例，年齡51～77歲，平均（61.82±6.21）歲；觀察組男24例，女性患者6例，年齡52～78歲，平均（62.11±6.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡活檢病理確診；（2）接受三切口食管癌切除術(shù)并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；（3）具備正常溝通交流能力。排除合并心腦血管疾病及精神障礙無(wú)法正常溝通交流者。兩組患者一般資料、圍術(shù)期指標(biāo)及腫瘤TNM分期比較無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下行管狀胃上消化道重建術(shù)，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈并游離胃部，自幽門上方3.0～4.0 cm處至胃底，沿胃小彎和胃大彎平行切開(kāi)成窄管狀順行胃后經(jīng)食管床提至胸腔，胃內(nèi)徑3.0～4.0 cm，吻合食管近端端側(cè)并以縱膈胸膜固定。

1.2.1 對(duì)照組 患者術(shù)后給予開(kāi)胸術(shù)后常規(guī)護(hù)理，做好患者圍手術(shù)期心理護(hù)理、生活護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持治療和健康教育指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上將敘事護(hù)理及移情護(hù)理模式引入于此類手術(shù)患者術(shù)后情緒管理當(dāng)中，遵循人本化理念對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)：（1）團(tuán)隊(duì)構(gòu)建：在護(hù)理部的總體指導(dǎo)下成立人本化敘事護(hù)理團(tuán)隊(duì)，責(zé)任護(hù)士任組長(zhǎng)，隊(duì)員為科室內(nèi)各層級(jí)護(hù)士，小組通過(guò)人本化理念、敘事護(hù)理內(nèi)涵及移情護(hù)理模式學(xué)習(xí)，制定實(shí)施流程和細(xì)節(jié)，掌握相關(guān)知識(shí)。學(xué)習(xí)結(jié)束以理論考試和模擬技能考核，小組成員必須確保考評(píng)合格。（2）組織實(shí)施：團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)收集組內(nèi)病員相關(guān)病史資料，通過(guò)與患者和家屬交流以全面了解患者性格特征。針對(duì)患者不同的認(rèn)知人格特征，采用個(gè)性化管理策略，引導(dǎo)患者講述及宣泄真實(shí)情感，耐心傾聽(tīng)并給予安慰鼓勵(lì)，達(dá)到護(hù)患情感共鳴[3]。（3）冥想式誘導(dǎo)：為患者營(yíng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，協(xié)助術(shù)后患者取舒適體位，采取預(yù)警式鎮(zhèn)痛干預(yù)，在患者心情平靜的狀態(tài)下，為患者戴上耳機(jī)，播放節(jié)奏舒緩優(yōu)美的背景音樂(lè)，使患者能分散注意力，達(dá)到身心平和寧?kù)o的狀態(tài)。（4）專科化、個(gè)性化認(rèn)知行為干預(yù)：針對(duì)患者不同文化背景和認(rèn)知水平擬定個(gè)性化的干預(yù)策略。以書(shū)面資料、PPT、視頻的多種形式為患者和家屬進(jìn)行食管癌發(fā)生、發(fā)展、手術(shù)方法、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的相關(guān)知識(shí)內(nèi)容介紹，以及術(shù)后患者需要進(jìn)行的自我管理配合。干預(yù)途徑可以采取多樣化的個(gè)體干預(yù)或者小組授課形式，干預(yù)結(jié)束，以患者或者家屬能正確復(fù)述知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容為干預(yù)有效。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）參照癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）[4]和食管癌專用量表（QLQ-OES24）[5]對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及1年內(nèi)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括日常生活、社會(huì)影響、情感活動(dòng)、一般情況和相關(guān)癥狀5個(gè)方面共25個(gè)項(xiàng)目（每項(xiàng)目評(píng)分1～4分）共100分，生活質(zhì)量與評(píng)分成正比。（2）自我管理依從性分為完全依從、部分依從和不依從，依從率=完全依從+部分依從/總調(diào)查數(shù)×100%。（3）評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況，包括觀察術(shù)前術(shù)后用力呼氣量（FVC），平均胃腸減壓時(shí)間以及平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，無(wú)序變量采用χ2檢驗(yàn)，有序變量采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)前用力呼氣量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）比較無(wú)差異,術(shù)后觀察組FVC明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后平均胃腸減壓和住院時(shí)間比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，有明顯差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)差異（P＞0.05），均較低；出院6月后兩組患者生活質(zhì)量均逐漸增高，但組間比較有明顯差異（P＜0.05），觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分明顯高于對(duì)照組；出院1年后，觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者出院1年后自我管理依從性和并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者出院1年后自我管理依從性和并發(fā)癥發(fā)生率比較均有明顯差異（P＜0.05），觀察組依從率高于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2例反流性食管炎、肺部并發(fā)癥2例、）低于對(duì)照組（反流性食管炎5例、肺部并發(fā)癥2例、胸胃瘺1例、心律失常2例、吻合口瘺1例）。見(jiàn)表3。

3 討論

食管癌傳統(tǒng)手術(shù)是以全胃代食管重建上消化道，手術(shù)導(dǎo)致吻合口瘺、反流性食管炎及功能下降等并發(fā)癥發(fā)生及死亡率上升。我院近年開(kāi)展的管狀胃上消化道術(shù)大大縮小了食管癌患者胸胃體積，降低了術(shù)后胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)胸胃張力也被控制在較低水平，術(shù)后胃排空不良、心肺受壓風(fēng)險(xiǎn)降低[6]。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后近期生活質(zhì)量比較分)

表2 兩組患者術(shù)后近期生活質(zhì)量比較分)

表3 兩組患者術(shù)后1年自我管理依從性和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

但是手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷和應(yīng)激，使接受管狀胃上消化道重建手術(shù)患者產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁負(fù)性情緒。持續(xù)性負(fù)性情緒和消極情感狀態(tài)會(huì)引起患者心率加快、血壓升高等強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而使機(jī)體相關(guān)應(yīng)激性事件的發(fā)生率增加。因此，重視患者術(shù)后的情緒管理，提升患者生理及心理層面的舒適，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度，縮短平均住院時(shí)間，提升患者自我管理能力，提高患者生存質(zhì)量[7]。

隨著敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用[8]，我們?cè)谂R床護(hù)理工作中更加重視患者的心理狀況，為患者創(chuàng)造情緒宣泄的空間和環(huán)境，運(yùn)用換位思考和同理心的移情護(hù)理模式，以患者的角度進(jìn)行全方位的考慮，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的認(rèn)知干預(yù)，提高了患者對(duì)疾病的和自我管理的認(rèn)知水平，從而改善了個(gè)體行為，顯著改善了術(shù)后近期恢復(fù)水平和生活質(zhì)量，這是人本化理念的具體呈現(xiàn)形式，也促進(jìn)了“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的縱深推進(jìn)。