JCI評審與醫(yī)院間的攻與防探討

近年來，醫(yī)療界普遍思考兩個問題，一是“怎樣可以讓醫(yī)療質(zhì)量更好？”、二是“如何達到更安全的管理？”，上至中央衛(wèi)計委，下至醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)無不挖空心思，甚至于2016年11月1日中央衛(wèi)紀委出臺了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，規(guī)范各式醫(yī)院，以提升醫(yī)療安全及服務(wù)質(zhì)量。相較于國內(nèi)的三級醫(yī)院評審，臺灣地區(qū)的評鑒從地區(qū)醫(yī)院到醫(yī)學(xué)中心的評鑒條文亦或是醫(yī)院評鑒或安全督導(dǎo)考核都環(huán)繞著“以患者為中心”的原則，且臺灣地區(qū)絕大多數(shù)的醫(yī)院早已采用品質(zhì)管理指標（quality indicator），如此的管理模式有助于針對JCI評審的準備工作。參與JCI評鑒儼然已成為國內(nèi)醫(yī)療界的趨勢，未來勢必會有更多醫(yī)院勇于接受JCI評鑒的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合筆者自身從千床醫(yī)院、800床醫(yī)院到10（留觀）床門診型醫(yī)院的評鑒經(jīng)驗，對JCI評審與醫(yī)院間的攻與防進行探討，旨在為準備JCI國際評審提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

JCI評鑒是美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations；JCAHO）所創(chuàng)建的評鑒制度，最早只應(yīng)用于美國國內(nèi)醫(yī)院的評鑒，但為了協(xié)助美國本土以外的醫(yī)院共同提升醫(yī)療質(zhì)量、推動醫(yī)院服務(wù)的持續(xù)改進，并共享“以評促建，以評促改”理念[1]，將原來的JC（Joint Commission）加上International，成為“美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會國際部”（Joint Commission International；JCI）。本文研究資料來源于JCI的官方網(wǎng)站（www.jointcommissioninternational.org），該網(wǎng)站可以查閱上述相關(guān)的重要內(nèi)容及活動。本文對國際醫(yī)療評鑒JCIA認證標準、國際醫(yī)療評鑒JCIA條文和質(zhì)量管理JCIA條文進行分析研究。

2 結(jié)果

2.1 國際醫(yī)療評鑒JCIA認證標準

JCIA與多數(shù)的醫(yī)院評鑒都采用評鑒標準（standards）方式查核，比較不同的是，JCIA各評鑒標準之下還有更多的可衡量要素（Measurable Elements；MEs），JCI評鑒委員即根據(jù)這些MEs來打分數(shù)，根據(jù)“參與評鑒規(guī)范”（Accreditation Participation Requirements；APR）章節(jié)內(nèi)容，評定結(jié)果會分為“全部合格”、“部分合格”、“不合格”與“不適用”四種[2]；另外，相對于國內(nèi)三級醫(yī)院評鑒，JCI評鑒委員對于書面資料，并不會花上多數(shù)時間研讀，只要求必要文件，而必要文件中，又僅有幾項是需要以“英文”呈現(xiàn)，以下會對于醫(yī)院版第五版、第六版以及門診版的各章節(jié)名稱及項目進行統(tǒng)計，依據(jù)下表可更為方便準備評審，依序敘述見表1-3。

2.2 國際醫(yī)療評鑒JCIA條文分析

JCIA的準備環(huán)繞著醫(yī)院全體，在治理、領(lǐng)導(dǎo)及管理（Government，Leadership，and Direction；GLD）章節(jié)中明確闡述了四個管理層級[3]，在這個四個管理層級下，環(huán)繞著與這家醫(yī)院相關(guān)的每一位人員，如下表4-5所示。

表1 JCI第五版條文分解(醫(yī)院版)

表2 JCI第六版條文分解(醫(yī)院版）

表4 領(lǐng)導(dǎo)級別分層表

在醫(yī)院內(nèi)可對于各章節(jié)依照現(xiàn)有組織架構(gòu)、分管領(lǐng)導(dǎo)的能力做章節(jié)拆解。一般而言，推動JCIA可如下切入點進行[4]：（1）主持人：某某院長；（2）分組召集人：醫(yī)療組某某醫(yī)療分管院長、行政后勤組某某運營分管院長、護理組某某護理部主任、中醫(yī)組某某分管院長（注：JCIA也會查核中醫(yī)與中藥，且非常有興趣）；（3）主要執(zhí)行干事：醫(yī)療部、醫(yī)教科、質(zhì)量辦、感控辦、綜合辦（后勤單位）的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

表5 領(lǐng)導(dǎo)級別分層與條文表述表

2.3 質(zhì)量管理JCIA條文分析

根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》所述，醫(yī)院需執(zhí)行“全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理”等質(zhì)量管理方法[5]；在JCI條文內(nèi)，質(zhì)量管理方法會不斷地被提及，且各章節(jié)間都有連接，尤其與質(zhì)量促進與患者安全（Quality Improvement and Patient Safety；QPS）章節(jié)更為結(jié)合，章節(jié)中更明確闡述對整個醫(yī)院、科室部門和特定服務(wù)的資料收集、資料分析以及質(zhì)量改善[3]，由此可知質(zhì)量管理指標對于JCIA的重要性。

在JCI條文分析中，可知道共分14章（非教學(xué)研究醫(yī)院）及三大部分，第一章為國際患者安全目標（International Patient Safety Goal；IPSG），第二章到第八章是以患者中心（patient centered）的基準，第九章到第十四章是醫(yī)療組織管理（healthcare organization；在質(zhì)量管理指標方式下，可依照醫(yī)院組織架構(gòu)圖進行不同質(zhì)量指標拆解，以及進行院級、部級（科級）指標的訂定，最后再根據(jù)數(shù)值的變化與目標值進行不同質(zhì)控方式的改善；因此，在指標訂定下一般可分為以下兩類：（1）院級指標：可透過“國際患者安全目標”章節(jié)、“WHO的十大患者安全目標”或是國家相關(guān)規(guī)范定制，更可依據(jù)醫(yī)院的特性進行調(diào)整，已達到全院的關(guān)注性與重視性；（2）部級/科級指標：根據(jù)不同單位的特性制訂出不同的指標，例如：臨床科室可以根據(jù)臨床路徑或臨床指南對于臨床服務(wù)的監(jiān)控。

3 結(jié)論

3.1 全體參與

通常JCI委員由1～5人構(gòu)成，在醫(yī)院評鑒3～6天（依據(jù)醫(yī)院的規(guī)模，委員人數(shù)與評鑒天數(shù)會有所不同，故以上人數(shù)及天數(shù)仍要以JCI總部回復(fù)為主）。以800床數(shù)的醫(yī)院為例，一般會有4位委員來評鑒5天。因此，委員在醫(yī)院停留的時間是很長的，且在APR章節(jié)中也明確提及委員可以自行延長時間并由醫(yī)院支出相關(guān)成本，所以每位員工不能心存僥幸，以為自己可以不去了解JCIA。許多基層員工常會有這種想法，“評鑒？不就是領(lǐng)導(dǎo)們的事情嗎？”。其實這也是JCIA的特色之一，JCI委員對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)通常會問是否支持，其他問題會圍繞和患者息息相關(guān)的醫(yī)護人員、技術(shù)人員、清潔人員、外包人員、警衛(wèi)等“第一線工作人員”；同時，JCI最重要的理念就是“患者”，所以患者也是必問的對象。可見，JCIA是“全體參與”，凡是跟醫(yī)院有關(guān)的人員都應(yīng)該了解。

3.2 現(xiàn)場追蹤

JCIA特色之一，就是追蹤方法學(xué)（tracer methodology）。委員會先了解相關(guān)必要制度后，開始跟著患者流程實際進行審查相關(guān)單位（例如：急診、門診、住院、檢查、檢驗、手術(shù)等），委員完全是“以患者為中心”在考慮所有的流程，而不是“以工作人員為中心”來考慮。JCIA所使用的追蹤方法包括兩種[6]：（1）病人/個別追蹤（patient/individual tracers）：追蹤患者的全部過程，尤其會著重在“跨科”及“跨單位”的照護；（2）系統(tǒng)追蹤（system tracers）：評鑒委員的思考方向有3個：①醫(yī)院的流程是什么？②流程中的風險點是什么？③醫(yī)院如何降低風險？（系統(tǒng)性的追蹤包括：藥物管理、感染控制、數(shù)據(jù)使用及設(shè)施管理與安全系統(tǒng)）。

3.3 訪談方式

JCIA雖然是國外的評鑒標準，但在正式評鑒時，所有回答問題不需要自己講英文，JCI在條文APR.10中敘述到，醫(yī)院需提交其所選的口譯人員的簡歷，評審員或JCI評審項目成員將會對口譯人員資質(zhì)進行相關(guān)評估。正式評鑒依照醫(yī)院規(guī)模不同，訪談方式也會有改變[7]，但做“口頭簡報”是在評鑒指南上的規(guī)范，但不管哪一組簡報，基本維持5～15分鐘，讓委員能快速、清楚地了解即可。

3.4 金牌效期

醫(yī)院經(jīng)歷了領(lǐng)導(dǎo)和基層員工上下一條心的努力，通過了評審，而整個醫(yī)院皆由在JCI的認證過程，轉(zhuǎn)化為一個擁有國際質(zhì)量與安全文化的醫(yī)院[8-9]。但3年后仍需要再提出評鑒申請，所以通過一次評鑒并不是永久有效，質(zhì)量的改善是持續(xù)性地，同樣的，JCI的規(guī)范與難度也會不斷提升。